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伤寒论》讲义（下）刘渡舟

伤寒论》讲义（下）刘渡舟清心

2015-05-2523:27来自QQ空间日志

第十讲四逆汤类方的临床应用

四逆汤类方指以下两类：

１．生附子、干姜同用，如四逆、通脉四逆、四逆加人

参、白通加猪胆汁汤－回阳救逆。

２．炮附子为主，如附子汤、真武汤－温里祛寒。[回阳救

逆类方]：

一、四逆汤：

生附子、干姜、甘草。

《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子，起回阳救逆作用。

仅乌梅丸例外，为干姜炮附子同用以温脾散寒，温里祛

寒。

四逆汤适应症：

１．畏寒蜷卧、冷汗自出（阳不摄阴），手足厥冷，四肢

痛。－肾阳虚衰，肌肤四末失温，阳不摄阴。

２．下利清谷，自利而渴，吐利不止，内拘急（腹痛）。

下利及清谷为两个并列的动宾词组。清当便排拉讲。清

谷，拉不消化的食物。……肾阳虚衰，火（命门火）不暖

土，腐熟无权。自利不渴者属太阴－寒湿下注，升降紊

乱，无伤津，与热痢相区别；自利而渴者属少阴－肾阳虚

衰，气化失司，津液不化，见喜热饮而不多饮。（提示：结

石并非均用利湿通淋，阳气虚衰，津液不化亦可结成结

石，并郁而化热。其根本问题是寒湿，王永炎肾结石，通

阳法－附子１０ｇ肉桂２０ｇ。用药可能会心烦气燥等的

副作用）以下利为主，不是以呕吐，肾阳虚衰阴寒内凝－

腰痛。小便利－清长－阳虚不能摄阴，重则尿比重下降；

小便不利－少－阳虚气化失司。

3、精神症状

（１）．但欲寐－精神萎靡不振，似睡非睡，睡不实，似醒

非醒，醒不清。

（２）．燥烦－肢体燥扰不宁。

燥烦的病机

ａ．阴精阳气虚衰，心神精神失养。

ｂ．真阳衰微，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜－肢体躁

动不宁的表现，而不自知，甚则撮空理线，循衣摸床，均

属阴盛则燥。如肝性肺性脑病，休克前期躁动属阴盛则

燥。阳盛则烦，如大青龙汤阳热扰心，大承气汤实热扰

心，栀子豉汤无形郁热。

4、脉象：

脉沉（轻者）－脉微细，微者，薄也，浮中沉取衡量－阳

气不足脉气无力；细者小也，阴血不足，脉气无力。少阴

病：阴阳虚衰，又以肾阳虚衰为主者，具有全身性正气衰

微的表现。再重－脉微欲绝。前述一系列阳衰阴盛症。伴

发热－虚阳外浮，不论发热与否均用四逆汤回阳救逆。

二、通脉四逆汤：

前症－畏寒蜷卧＋身热反不恶寒－阴盛格阳。

病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大

寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（011）－阳

虚阴盛。有畏寒发热－四逆汤，无畏寒＋身热反不近衣者

－本方。例：再障（易出血）病人，宋孝志，饮冷水实

验，身厚衣，畏寒蜷卧，身大热反不欲近衣。用炮附子２

０ｇ干姜１５ｇ红参１０ｇ炙甘草６ｇ即四逆加人参汤。

每天降低半度退热。

兼其人面色赤－白通汤症，为阴寒盛于内，戴阳于上，与

阳明经缘缘面赤不同，颧部浮红如妆。－葱白为主药，附

子干姜－破阴回阳，交通上下。（３１４）（３１５）

可能见格拒。下利不止，厥逆无脉，干呕烦者－寒症用热

药，药量不足而格拒。加人尿（童便），猪胆汁。人尿止血

止吐，抗休克，可用于肺部出血（胸部外伤后）产妇大出

血。二药合用有２用１．引阳入阴，防格拒，反佐。

２．滋阴生津，纠正水电平衡“人尿是天然的生理盐水”

（刘老语）。三、四逆加人参汤：

（３８５）恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤

主之。

恶寒，伴脉浮表证，伴脉微－肾阳虚衰，表阳不足，温煦

失司。畏寒后世才有，即指此现象。下利－肾阳虚衰，火

不暖土，腐熟无权，。亡血－泛指阴液，下利耗伤阴液，阴

液枯竭，利无可利。本方益气生津，以生津液为主。（前

述，汉代人参与今人参不同）（临床参附注射液，中人参益

气为主，具有抗休克作用）急性心梗（某些）心源性休克

倾向，参脉生脉，有些升压药，用上撤不下来，血压维持

偏低，四末厥冷，久可能致DIC，配合口服、静点协同西药

升压保持稳定，助撤药。

四、干姜附子汤：

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不

渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

（061）

表证兼里实应先解表后攻下，汗下失序，伤及肾阳，肾阳

虚衰而烦躁，应是燥烦（四肢躁动不宁，而不自知，重则

撮空理线，循衣摸床，为真阳衰微，弱阳勉强和盛阴相

争，争而不胜，见此症）古人称“阴盛则躁”。与之相对

为“阳盛则烦”

，如太阳病，寒邪闭表，邪郁化热，阳热扰心的大青龙汤

症；热扰胸膈的栀子豉汤症；白虎汤的大烦渴不解；大承

气汤症等皆可见。均为阳热扰心，心烦而肢体躁动（因烦

而躁）。不呕除外少