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中心静脉置管相关血栓防治，这14个常见问题你不可不知

静脉化疗是肿瘤不可或缺的治疗手段。随着PICC、输液港等中心

静脉通路装置的广泛应用，输液导管相关血栓形成（catheterrelated

thrombosis，CRT）的发病率逐渐升高，因此，对于相关并发症的处

理和防治尤为重要。▌01CRT的主要分类及临床常见症状是什么？输

液导管相关静脉血栓形成分类尚缺乏共识，根据我国专家共识，主要

分为4类。①深静脉血栓形成（DVT）置管侧肢体、颈部、肩部、胸

部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示DVT，伴或不伴浅静脉、

头臂静脉（也称无名静脉）以及上、下腔静脉血栓形成，伴或不伴受

累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体

红斑或麻木感等表现。②血栓性浅静脉炎沿置管血管走行方向出现皮

肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结，和（或）

超声检查提示对应血管血栓形成。③无症状血栓单纯影像学检查发现

血栓，但病人无任何主诉症状及客观体征。④血栓性导管失功由于纤

维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不

畅或完全堵塞。

▌02CRT的危险因素有哪些？①与病人相关的危险因素：如手术、

恶性肿瘤、长期卧床等。同一病人往往存在多重危险因素的叠加。②

与导管相关的危险因素：导管管径是最重要的危险因素。大管径、多

腔导管有更高的血栓发生率。导管的材质、规格也是影响CRT的因素

之一。③与操作和治疗相关的危险因素：置管环节反复穿刺、退送导

管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。置管血管选择不恰当也是重

要的因素。④药物及输液速度与血栓形成密切相关。⑤不规范的冲管、

封管操作。⑥药物本身的因素：如抗血管生成类制剂、促红细胞生成

素等。▌03如何预防CRT？①人员培训：规范置入、使用和维护导

管，以及专业的护理团队是减少包括血栓在内的导管相关并发症的重

要先决条件。②风险评估：CRT的发生往往是多个危险因素的叠加，

需要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情况：

•有DVT病史或家族史；

•存在导致高凝状态的慢性疾病；

•

•VTE高危风险手术病人和复合创伤病人；

•已知存在凝血异常基因；

•怀孕或者口服避孕药者；

•有多次置入中心血管通路装置（CAVD）史；

•有困难或损伤性置入史；

•同时存在其他血管内置入装置（如起搏器）；

•已发生其他导管相关并发症等。

③置管血管选择：推荐在置管环节使用超声引导，根据拟置管血

管条件选择合适的导管，建议导管外径与置管静脉内径比值≤0.45。

（备注：所有慢性肾病病人，无论是否进入肾病终末期，在留置导管

前应向相关专业医师征询病人未来血液透析血管通路规划，并在充分

地权衡利弊后决定置管位置和类型。）④导管尖端位置：所有CVAD

的尖端均位于上腔静脉下1/3或右心房与上腔静脉交界区。尖端异位

的导管应调整至该位置方可继续使用。⑤预防性使用抗凝药物：各国

际指南均不推荐以单纯预防CRT为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药

物。但是对于血栓高危病人，仍有必要针对静脉血栓栓塞（VTE）风

险采取相应预防措施。⑥物理预防措施：置管肢体早期活动、正常日

常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分。⑦降低导管失功风险：

正确使用冲封管技术；应用正确顺序进行导管夹闭和分离注射器，减

少血液回流；同时输注≥2种药物时应核查药物相容性，并在每次输

液前用0.9%氯化钠溶液充分冲洗管路，或更换输液器。

▌04发生血栓后什么时候选择拔除导管？现前所有的指南均不推

荐常规拔除导管。目前公认的拔管指征为：治疗已不需要该导管；导

管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关性血流感染。但当患者

存在抗凝禁忌证或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展，则需要考虑拔

管。临床实际中是否拔管，还需要评估治疗对导管的依赖程度，以及

重新建立静脉通路的可行性。对于导管高度依赖且建立新静脉通路困

难的病人，需要权衡保留导管的价值和血栓带来的其他潜在风险，可

在密切观察随访下保留导管。▌05如何处理血栓性静脉炎？血栓性静

脉炎处理的核心是对症缓解炎症刺激引起的疼痛。常用的对症处理包

括抬高患肢，热敷或者冰敷，口服或外涂非甾体抗炎药（NSAIDs）、

外涂多磺酸黏多糖