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骨伤科名家施为智

个人简介

施维智(1917～1998年)，男，江苏海门人。家传五世伤科。自幼从父学中医理论和内、外、伤科专业。1938年来沪开业，先是统理内、外、伤科，嗣因伤科疾患就诊者日增，遂专业伤科。建国后历任上海市卢湾区中心医院中医科副主任、主任、中医门诊部主任、副院长，上海市香山中医医院名誉院长，上海市中医文献馆馆员，兼中国中医研究院客籍教授，中国骨伤科学会顾问，上海中医药大学、上海市中医药研究院专家委员会委员等职。1959年荣获卫生部颁发的“在继承发扬祖国医药学方面表现积极、成绩颇佳”奖状，并被评为1959年度上海市先进卫生工作者。1990年被聘为全国首届名老中医专家学术继承班导师，1995年被评为上海市名中医。

证治经验

一、治伤分部，辨证精详

(一)躯干骨伤的辨证论治

躯干损伤，一般包括胸肋、脊柱、盆腔三大部的损伤。这三个部分都为内脏的外廓，担负着保卫内脏的功能。因此，每当躯干损伤，保卫内脏的功能受到破坏，每可导致内脏受损。轻伤者，引起人体阴阳气血失调，脏腑功能失常；重伤者，可伤及人体内脏，造成内脏破裂等危证。施氏认为：躯干损伤，多伴有胸部或腹部的内伤。治疗躯干损伤，首先要排除内脏损伤，然后按上、中、下三焦内伤论治。

1.胸肋骨骨折胸肋骨骨折是临床上常见的损伤，其病理变化，在《伤科补要》中明确指出：“跌打损伤之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主，盖肝主血也。败血必归于肝，其痛多在胁肋。”因此，就会肝气郁结，出现气滞血瘀的病理变化。肺位于胸中，胸肋骨骨折后，影响肺的正常生理功能，导致肺络壅滞，倘兼感风寒外邪、瘀痰内停，则咳喘不利；同时由于败血归肝，肝气不舒，木郁生火，上灼肺金，则为咳呛痰血；又肝气横逆，木乘土位，引起胃气上逆、纳呆呕恶；肺与大肠相表里，则移热于大肠，而见热结便秘等证。根据上述的病理变化，施氏总结胸肋骨骨折后的病机责在肝肺两脏，关键在肺。为此提出其内治总则为：疏肝理气，活血止痛，宣肺豁痰。并强调指出，宣肺豁痰是治疗用药的关键。其所用主方：当归尾、京赤芍、大川芎、桃仁泥、光杏仁、广郁金、炒枳壳、老苏木、延胡索、生山楂、苏子、桔梗、青皮、陈皮。若发热者，酌加柴胡、丹皮、黄芩；呕吐者，加半夏、代赭石、旋覆花；喘咳痰多者，加全瓜蒌、葶苈子、象贝母；痰中夹血者，加藕节炭、花蕊石、三七粉；热结阳明者，加桃核承气汤。肝性刚强，喜条达，主疏通；肺为娇脏，吸清呼浊。故施氏治疗用药特点以通为主，以动为贵。损伤初期身热在38℃左右时，多选用赤芍、丹皮、泽兰、山楂活血化瘀之品，不能用偏于滋腻的生地熟地之类，防气滞血瘀更甚，使伤痛迁延日久。如咳嗽痰多时，应选用桔梗、半夏、前胡、苏子、瓜蒌之开肺豁痰药，不能用麦冬、天冬、款冬花之类润肺止咳之物，以防瘀留而致宿伤痼疾。每当见有痰血、咯血、尿血等动血之证时，可选用参三七、茜草、蒲黄、小蓟、琥珀之类活血止血的药品，不能贸然使用仙鹤草、百草霜等单纯的止血药物。如患者感到恶心呕吐，胃纳不佳时，宜选用半夏、竹茹、藿香、佛手之类和胃止呕药，不能选用乳香、没药等伤胃之品。总之，胸肋骨骨折的严重性并不是骨折的本身，而是其并发损伤。为此，施氏再三叮咛：临床诊治时，要特别注意内脏损伤及有否气、血胸。治疗的着眼点在于胸胁内伤，而胸肋骨骨折鲜有不愈合者，故后期无需用补。

2.胸腰椎压缩性骨折施氏在分析胸腰椎压缩性骨折的病理变化时，强调指出两点：首先胸腰段的位置处于中下二焦，由于骨折后，气血离经，瘀血内结，而多可出现中焦肠胃变化和下焦肝肾变化；其次，胸腰椎压缩性骨折后，必然合并软组织损伤，如果对其处治不当，容易产生腰背酸痛的后遗症。施氏在治疗胸腰椎压缩性骨折时，既注意到骨折复位的理想，又注意对人体内脏腑功能紊乱的调整，以及对软组织损伤的恢复，以力图避免骨折后腰痛后遗症的发生。

施氏治疗胸腰椎压缩性骨折分为五步：第一，根据《素问·缪刺论》言“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”的原则，对伤后伴随疼痛而首先出现的膀胱气化失司，小便黄赤，甚则尿闭时，立化瘀止痛、行气利尿为首法，处方用药：当归尾、京赤芍、泽兰叶、延胡索、五灵脂、老苏木、桃仁泥、制乳香没药、地鳖虫、细木通、川牛膝、广陈皮。如见尿血者，可酌加参三七、蒲黄炭、小蓟炭等药；如见小便癃闭者，可加琥珀屑、石苇、土狗等品。第二，胸腰椎压缩性骨折后，因骨折邻近脏腑，即使没有脏腑组织的直接损伤，也容易引起脏腑功能失调，一般都大便不通，第二天开始腹胀，倘服上方一至二剂后，小便通畅的话，施氏认为此便闭腹胀，是瘀热互结少腹回肠，与《伤寒论》的蓄血证相符，故选用桃核承气汤法，拟化瘀通便、行气止痛治则、处方用药：当归尾、赤芍、桃仁泥、生大黄、生枳实、川厚朴、延胡索、木通、地鳖虫、上肉桂、川郁金。一般服上药二至三剂后，便通腹胀消失，疼痛