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五张图，掌握慢性心力衰竭用药及流程

2020-05-25

慢性心力衰竭（HeartFailure，HF）可简单地理解为心脏射血功能障碍，致心脏的

排血量不能满足人体需要。HF主要表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留（肺淤血和外

周水肿）。药物治疗的目标是改善临床症状，预防或逆转心脏重构，降低死亡率。一、慢

性心力衰竭的基本概念心室收缩体积变小，心脏舒张体积变大。左心室每搏输出量（容积）

=左心室舒张末期容积－左心室收缩末期容积。左心室射血分数（LVEF）：指左心室每搏

输出量（容积）占左心室舒张末期容积（最大容积）的百分比。健康人射血分数正常值为

50%~70%。射血分数降低，提示心脏收缩功能降低。

二、慢性HFrEF药物治疗的“金三角”除非有禁忌证或不能耐受，所有慢性HFrEF

患者，都应尽早使用ACEI/ARB和β-受体阻滞剂；先用ACEI/ARB和先用β-受体阻滞剂

无区别。醛固酮逃逸：指在ACEI/ARB治疗过程中，血浆醛固酮水平在初期下降，在治疗

几个月以后，血浆中醛固酮水平再度升高，且高于治疗前水平。醛固酮逃逸一旦发生，会

极大的抵消ACEI/ARB的治疗获益。已接受ACEI/ARB和β-受体阻滞剂治疗，而且已分

别达到各自的目标剂量或最大耐受剂的患者，若仍有症状，推荐加用醛固酮受体拮抗剂。

特别提醒：ACEI/ARB、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂均可引起血钾升高，避免食用

高钾食物，密切监测血钾水平。三、慢性HFrEF药物治疗流程

ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使心血

管死亡和心衰住院风险降低20%，包括心源性猝死减少20%。伊伐布雷定是一种单纯降

低心率的药物。有β-受体阻滞剂禁忌症或不能耐受者，若心率＞70次/min，可使用伊伐

布雷定；β-受体阻滞剂已用至目标剂量或最大耐受量，若心率＞70次/min，可使用伊伐

布雷定。地高辛可降低心衰患者住院风险。地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量，降

低住院风险。地高辛个体差异较大，建议监测地高辛血药浓度，并维持在

0.5~0.9ng/mL。