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2021年心力衰竭的药物及器械辅助治疗进展（全文）

心力衰竭是心脏收缩和（或）舒张功能受损，射血及充盈功能减低，

心排血量不能满足机体代谢需要的一种复杂的临床综合征，是各种心脏疾

病发展的终末阶段，早已成为全球医疗的负担。《中国心血管病报告2017》

概要中推算，中国现有450万心力衰竭患者。慢性心衰患病率随着年龄增

加显著上升[1]。得益于医疗技术的发展，目前对心力衰竭的治疗手段呈现

出多样化的趋势。

一、心力衰竭的药物治疗进展

（一）血管紧张素酶受体—脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

沙库巴曲缬沙坦（LCZ696）是全球首个用于临床的血管紧张素酶受

体—脑啡肽酶抑制剂，由前体药物沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔

比例结合，以钠盐复合物晶体形式存在[2]。其作用机制为抑制血管紧张素

II－1型受体和脑啡肽酶，抑制RAAS系统的激活，从而抑制血管收缩、

心肌肥厚和心血管的纤维化；并提高内源性利钠肽浓度，扩张血管、降低

心脏前后负荷、抑制心室重构[3,4]。

2014年发表的PARADIGM－HF研究是一项多中心、随机、双盲的

Ⅲ期临床药物研究，其结果奠定了LCZ696在心力衰竭领域的地位。该研

究发现，与依那普利相比，LCZ696能使射血分数下降的心衰患者住院风

险下降21％（P＜0.001），心血管死亡率下降20％（P＜0.001），全因

死亡率下降16％，且患者的心衰症状和生活质量也有明显改善[5]。基于

此，2016年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南推荐，接受ACEI、β阻

滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂最佳治疗后仍有症状的HFrEF患者推荐使

用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI以进一步降低因心衰住院和死亡风险（Ⅰ，

B）。2017年ACC/AHA/HFSA指南推荐，对于HFrEF慢性心衰患者推

荐给予肾素－血管紧张素系统抑制剂（ACEI，或ARB，或ARNI）联合循

证医学指导的β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率

（Ⅰ，B）。对于NYHAⅡ~Ⅲ级、能耐受ACEI或ARB的慢性症状性HFrEF

心衰患者，推荐替换为ARNI以进一步降低发病率和死亡率（Ⅰ，B）。

2018年发表的PARAMOUNT研究是一项随机、双盲、多中心、平

行对照研究，纳入了NYHAII~Ⅲ级，LVEF≥45％的301例心力衰竭患者。

该研究发现应用LCZ696患者较应用缬沙坦患者NT－proBNP和hsTnT

的水平降低（P＜0.001）[6]。该研究还发现LCZ696可能对心力衰竭患

者心脏方面已经发生的某些结构性变化起到逆转作用。然而2019年ESC

年会上正式公布的PARAGON－HF试验结果却显示LCZ696未能降低

HFpEF患者的心血管死率亡和总心衰住院率[7]。该研究的首席研究者认

为，虽然研究结果是阴性的，但这项试验有助于确定哪类心衰患者可以从

该药治疗中获益，因为“HFpEF患者具有不同的临床特征和病因”[8]。因此，

将来仍需要关于特定人群的随机对照试验来确定何种HFpEF患者可能从

中获益最多。

此外，TRANSITION研究结果显示，大约一半的HFrEF患者在急性

失代偿性心力衰竭后的稳定期使用是安全的，可以早期使用，总体耐受良

好[9]。未来可以进一步探讨LCZ696是否能够用于急性心力衰竭的患者。

（二）血管加压素V2受体拮抗剂

1.托伐普坦是首个选择性血管加压素V2受体拮抗剂，其与V2受体

的亲和力是抗利尿激素的1.8倍；是与V1a受体亲和力的29倍。它和肾

脏集合管V2受体结合，阻断其活性，从而抑制肾脏集合管对水的重吸收，

提高自由水的清除率，从而改善水肿症状并升高血钠。

关于托伐普坦的首个随机、双盲对照研究的结果显示，与安慰剂组相

比，托伐普坦组体质量明显减轻，心衰症状和体征明显改善（P＜0.001）

[10]。该实验70例心衰伴低钠血症的患者中，托伐普坦治疗组患者约80％

在用药1天后血钠水平恢复正常，而安慰剂组仅为40％。2004年发表的

ACTIVE研究评价了短期或中长期服用托伐普坦对心衰患者的影响，其结

果显示：在整个研究过程中托伐普坦治疗组患者的体质量较安慰剂组明显

降低，伴有低钠血症、氮质血症和严重充血的患者存活率也较安慰剂组明