抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识(2023) .pdf

抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023）

危重症患者病情严重、危急、多变，常合并多器官功能衰竭，急

性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)的发生率可高达50%。全身炎性

反应综合征、多脏器功能障碍综合征合并的重症AKI常需要体外多器

官功能支持治疗。肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy，RRT)

是器官支持治疗中的重要组成部分，安全有效的抗凝是RRT顺利实施

的关键，然而抗凝剂种类繁多，危重症患者抗凝需求不一，迄今仍缺

乏针对危重症患者RRT的抗凝指导和推荐。本共识由国内肾脏病、危

重医学以及检验医学专家共同讨论制定，旨在指导和规范危重症患者

RRT中的抗凝技术应用。

一、共识形成方法

本共识专家组由全国具有丰富临床经验的肾脏病、危重医学以及

检验医学专家组成，通过检索Pubmed数据库、万方数据库、中国知

网搜索国内外文献，主要检索词为血液透析、肾脏替代治疗、抗凝、

hemodialysis、kidney/renalreplacementtherapy、

anticoagulation，形成共识文献库。专家组成员根据国内外最新指南、

文献及临床经验，经过数次线上、线下会议讨论，最终在全体专家成

员同意下形成本共识。本共识的推荐强度为:“推荐”级别为强推荐，

肯定有效、无效或有害，“推荐”明确利大于弊，专家高度一致的共

识;“可选择”级别为弱推荐，可能有效、无效或有害，利弊不确定或

利弊相当。

二、凝血生理及抗凝剂作用机制

凝血反应是机体创伤后发生的组织修复，从而制止出血、维护血

管完整性和血液流动性的生理过程。凝血因子级联反应促进凝血酶原

活化成为凝血酶，催化可溶性纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)裂解成为

纤维蛋白从而使血液凝固。当血液与体外循环材料接触后，血小板和

中性粒细胞被激活，释放的微囊和微粒中含有大量的组织因子，它们

与凝血因子VIIa结合，启动组织因子凝血途径(又称外源性凝血途径)，

催化裂解凝血因子IX和X，后者在凝血因子V的帮助下催化凝血酶原

成为活化凝血酶。组织因子凝血途径并不足以完成止血反应的需要，

但是这一反应途径促进包括凝血因子VIII与活化凝血因子IXa参与的

共同凝血途径，高效活化凝血因子X，快速扩增凝血反应产生大量凝

血酶，从而使FIB转化成为纤维蛋白。当接触带有负电的分子表面时，

血液还可通过凝血因子XII自身活化启动内源性凝血途径，催化凝血因

子XI成为XIa，后者高效催化IX裂解成为IXa，促进凝血反应的进行。

血小板活化是凝血反应发生的必要条件，活化的凝血因子如VIIa、IXa、

Xa和凝血酶等在钙离子存在的情况下结合于活化血小板膜表面磷脂，

提高局部浓度，从而使凝血反应得以高效进行。

机体中抗凝系统主要由组织因子途径抑制物、抗凝血酶、蛋白

C(proteinC，PC)以及蛋白S(proteinS，PS)组成，分别通过抑制组

织因子途径活化、灭活凝血因子酶活性或辅酶活性发挥对凝血反应的

调控作用。当凝血因子表达及活性受到抑制或者抗凝系统活性提升时，

凝血反应便无法高效进行。因此，螯合凝血反应所必需的钙离子(如枸

橼酸盐)、降低肝脏细胞表达维生素K依赖的凝血因子(如华法林)、提

升抗凝血酶对凝血因子的灭活活性(如肝素)以及直接抑制凝血因子酶活

性(如阿加曲班等)都可以阻滞凝血反应的进行，减少凝血酶的产生(图

1)。

三、出凝血状态评估和抗凝剂选择

(一)出凝血状态评估

危重症患者行RRT前需详细询问既往病史，评估患者有无出血和

血栓栓塞性疾病的发生风险，可参考其他疾病情况下的评估标准，见

表1~3[1-2]。同时，实验室指标同样有助于临床医师选择合适的抗凝

方式，监测抗凝效果，如常规监测活化部分凝血活酶时间(activated

partialthromboplastintime，APTT)、活化凝血时间(activated

clottingtime，ACT)、凝血酶原时间(prothrombintime，PT)、凝血

酶时间(thrombintime，TT)、国际标准化比值、D-二聚体、纤维蛋