骨科常见疾病的诊疗指南20 .pdf

骨科常见疾病的诊疗指南20

骨科常见疾病的诊疗指南

第一节儿童肱骨髁上骨

【概述】

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的

50%~70%常见于3一10岁的儿童，以5~7岁的男孩最多见，肱

骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室

综合征，导致Volkmann挛缩，造成

终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，

需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。

【影像检查】

肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼

痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨

髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而

正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对

于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。

【分类】

根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨

折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折；伸直

型骨折又可细分为伸

直尺偏型（远端向尺侧移位）;伸直桡偏型（远端向桡侧移位）。

伸直尺偏型多见

（75%）,可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前

位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25%，但易

伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折

细分为三型：

1、I型骨折无移位；

2、U型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成

角畸形。

3、川型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。

【诊断】

严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管

损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折（通常为桡骨远端骨折）。

因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可

见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严

重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并

详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近

端前侧皮

质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。

【鉴别诊断】

严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，

如肱骨远

端骨骺分离、MilchII型肱骨外髁骨折。肘关节脱位相对少见，多

见于大年龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离

多见于2岁以下患儿，国外文献报道约50%为虐待损伤。侧位片肱骨

髁上骨折线位于鹰嘴窝，呈横形或短斜形，肱骨外髁骨折线稍远，仅

带有小的干骺端骨块。在正位片，MilchI型外髁骨折肱桡关系破坏，

MilchII型骨折肱桡关系可看似正常，但肱尺关节可有半脱位。无明显

移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微，有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、

内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查，肱骨髁上骨折内

外侧均有压痛，外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧，

桡骨颈骨折压痛部位

在桡骨颈后外侧。

【治疗】

1?无移位骨折单纯前臂中立位肘后长石膏托固定3周即可。伤后

48小时内抬咼患肢，使手咼于肘，肘咼于心脏水平。伤后3—一7天

拍片复查骨折有无再移位。固定3周复片示有骨痂生长后，去石膏托

开始功能锻炼。

2?有移位的U型骨折通常闭合整复即可使骨折复位，屈肘石膏托

或经皮克氏针固定。

3?完全移位骨折

(1)目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，

石膏托固^定。

⑵尺骨鹰嘴牵引：骨牵引住院时间长，不易解剖对位，且有发生

针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折，或多次整复、肿胀严重的骨

折，暂时牵引，待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。

(3)切开复位：切开复位的指征包括：血管损伤，骨折复位后血运

仍不恢复者;开放骨折；不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。复

位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接

受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状

面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。怀疑

血管神经损伤时，取前内外侧切口探查，骨折位置较低的单纯切开