二级甲等医院评审标准实施细则 .pdf

二级甲等医院评审标准实施细则

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

评审标准评审要点

3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，

为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设

施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的

监管措施．【C】

1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施

规范。

2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷．

【B]符合“C”，并

职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、

反馈，有改进措施．

【A】符合“B”，并

医院全员手卫生依从性95%.

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

评审标准评审要点

3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(收

清洁、手消毒、外科洗手操作规范等)

3.4.2.1医务人员在临床诊疗活

动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操

作规程等）【C】

1．对医务人员提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）

的

宣教、图示。

3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%

【B】符合“C”，并

1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进

措施。

2．医务人员洗手正确率90%

【A】符合“B”，并

不断提高洗手正确率，洗手正确率95%．

五、住院诊疗管理与持续改进

评审标准评审要点

4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设

与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

4.5.8.3新生儿室感染管理符合规范【C】

1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范．

2．工作流程符合医院感染控制原则．

3．新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实．

4．严格执行手卫生规范和无菌操作技术．

5．每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗

手设施应当为非手触式．

【B】符合“C”，并

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有效果。

五、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

评审标准评审要点

4.20.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染

管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配．

4.20.1.1

依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感

染管理工作．【C】1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责

医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称．

2．有医院感染管理委员会．至少每年召开两次工作会议，有会议

记录或会议简报．

3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4．有上述组织的

工作制度与职责。

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行，【B】符合“C”，

并

1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检

查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反

馈及改进措施。2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整

完善工作计划和内容。

【A】符合“B”，并

1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求．

2．无重大医院感染责任事件．

4.20.1.2

有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服

务中．【C】

1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制

度。

2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落

实。

3．医院感染管理相关人