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学习《伤寒杂病论》基本临床思维的心得与实践

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作者：广东医学院王伯章

所谓临床思维的来源是张仲景的序言所说：“勤求古训，博采众

方”，古训是理论，如“素问”、“九卷”、“胎胪药录”、“八十

一难”、“阴阳大论”等。採众方是临床用方的进展，是实践的记载，

理论与实践的联系的桥梁就是临床思维。而中医理论富含哲理性，掌

握它的运用就要讲求悟性。学习方药取得真知就要多实践取得经验，

中医临床思维就是衡接带悟性的理论与富含经验总结的方药知识桥梁。

理论要在实践中反复验证与勤求中才能认识深化与透彻。临床经验要

在理论指导下不断博採中充实丰富，才能有卓越的临床思维。这是先

哲“勤求古训，博采众方”给予后学的启示吧。相反，若“不念思求

经旨，以演其所知”，或“各承家技，始终顺旧”。理论上不演译

“经旨”，临床上墨守家技，是先师批评不发展临床思维、理论脱离

实践的表现。

1诊病审因，天地相应

在认识理论与临床的连接上，首先应理解天人相应观，这是中医

疾病发生学的出发点。序言说：“天布五行，以运万类；人禀五常，

以有五脏；经络府俞，阴阳会通。”这是人与天地相应观的观点，是

医圣张仲景对中医学理论源流的概括。《素问·五运行大论》还说：

“黄帝坐明堂，始正天纲，临观八极，考建五常。”提示阴阳、五行

是“考建”而来的，是中华民族的祖先为观察茫茫宇宙而确立的思维

座标。是考察自然环境与现象的变化规律抽象建立出来的简明座标，

每个思维座标所描述的“影象”后面，都有它的客观存在。在天地自

然环境是这样“人禀五常，以有五脏”发展至对人的内外环境的认识，

中医理论也是这样。这就为中国古代科技打下时代的烙印，中华文化

的烙印。天人相应观主要说明人与环境（天地自然）是开放沟通而又

协调和谐的，人与外环境不协调即得外感病，人的内环境不协调得内

伤疾病等。这是中医疾病发生学出发点。它是通过阴阳、五行等思维

座标观察加以描述的，正常、异常在人体是中医理论的生理、病理，

每个“象”的后面都有它的客观存在。中医学理论与实践是从这一源

流出发，经历上下五千年，融汇成洋洋数万卷的医学宝库，但临床思

维也不能忘却这一基本出发点作为指南针而迷失方向。因为疾病发生

学恰是临床思维的基础。《内经》有“法于阴阳，和于术数”之说，

及《伤寒论》以三阴三阳辨病就是对这一思想宗旨的实践与发展。论

中还有不少人与天地相应而产生种种的生理病理变化及其诊治方药。

例如：《金匮·脏府经络先后病篇》提到：“阳病十八，阴病十八，五

脏病各十八……”，就是历史上以象数类病的方法的记载。所记的数，

是“和于术数”的“数”，是天人相应观的反映。又如《伤寒论》的

白虎加人参汤条下：“此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可

服。”“与之则呕利而腹痛”。一味“麻黄醇酒汤”治黄疸，春月用

水，冬月用酒煎。均是同一道理。是使人的阴阳与天地自然阴阳消长

同步的择时治疗手段。也即“法于阴阳”的思想指导下的实践。

当然，现代社会人与自然的关系发生了巨大的变化，择时治疗的

手段也多样化、灵活了，但运用天人相应观出发来观察、分析人类疾

病仍是中医学的重要手段。例如：冬寒时，脑血管中风病多发，往往

与感应寒气发病相关。一些哮喘病人每每夜半多发作，一些风湿病患

者，天气变化多发作。中医在审因辨证时，不能不考虑人体这种内外

环境的相互影响。我们现在学习活用仲景的经方，仍首先需要基本临

床思维的正确，才有可能从整体上掌握运用经方要领，否则只能是冰

山一角的发现与认识而已。

2辨病求因识位知传

中医辨病，首先追寻起病的原因，不外从外感或内伤中去了解分

析病程，但这对中医辨证用药针对性很有帮助。知病势，即知道发病

所在及势态。识病传，就是知道疾病的传变可能性。《伤寒论》说：

“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数

急者，为传也。”伤于寒邪外感是病因，太阳受病是病的势位，是否

传变的鉴别也看脉症。

2.1首辨病综观《伤寒论》大量的条文“阳明中风”、“太阴中

风”、“妇人伤寒”、“伤寒发热”、“三阳合病