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武汉市神经外科质控中⼼

神经外科质控评价标准

（2017版）

2017/4/1

评价指标评价要点评价⽅法

⼀、科室管理（50分）

1、严格执⾏医疗1、⽆⾮卫⽣技术⼈员从事诊疗活动。使⽤⾮卫⽣技术⼈员从事诊疗活动

卫⽣管理法律、法的，当⽉质控考评为零分。

规和规章。2、所有在科室执业的医师、护⼠均已注册。有⼀名执业的医师或护⼠未注册的，

当⽉质控考评为零分。

3、执业医师、护⼠⽆超范围执业。发现⼀起执业医师或护⼠超范围执业

的，当⽉质控考评为零分。

4、⽆虚假、违法医疗⼴告。发布虚假、违法医疗⼴告的，当⽉质

控考评为零分。

5、卫技⼈员与床位⽐例符合医院规定的要求。不符合⼈⼒资源部规定要求的酌情扣

分

6、护⼠与床位⽐例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。

7、在医疗⾏为中⽆收受红包。凡出现此类情况者，当⽉质控考评零

分。

8、在医疗⾏为中⽆收受回扣。凡出现此类情况者，当⽉质控考评零

分。

2、建⽴健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员⼯科室规章制度、岗位职责不完善，酌

规章制度和岗位职岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核⼼制情扣分。核⼼制度缺失的不得分，少责。度,内容包括：⾸

诊负责制，三级医师查房制⼀条扣1分。

度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病

例讨论制度，会诊制度，危重病⼈抢救制度，⼿

术分级制度，术前讨论制度，处⽅制度，查对制

度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院

制度，临床⽤⾎审核制度，临床药事管理制度，

交接班制度等。

2、本岗位的⼯作⼈员熟知其⼯作职责与相关规每⽉随机抽查医护⼈员1~2名，不熟

章制度。重点是《中华⼈民共和国执业医师悉相关制度者，酌情扣分。

法》、《中华⼈民共和国传染病防治法》、《医

疗事故处理条例》、《医院⼯作制度》、《突发

公共卫⽣事件应急条例》、《医疗废物管理条分值508

55

例》、《医院⼯作制度》、《突发公共卫⽣事件

应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华⼈

民共和国护⼠管理办法》，以及《抗菌药物临床

应⽤指导原则》、《处⽅管理办法》、《医师外

出会诊管理办法》、《⿇醉药品和精神药品管理

条例》、《医院感染管理办法》。

3、医务⼈员严格1、医务⼈员在临床的诊疗活动中能遵循与其执遵守医疗卫⽣管理业活动相关的主要法律、法规、规章、诊

疗护理法律、法规、规规范和常规。

章、诊疗护理规范

和常规。

4、制定本科室突

(医1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助

发事件应急预案预案。

疗和⾮医疗事件)及2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。医疗救援任务。

5、建⽴卫⽣专业1、科室有专业技术⼈员梯队建设⽬标、制度和技术⼈员梯队建设实施措施。

制度、继续教育制2、科室有专业技术⼈员继续教育的培训计划和度并组织实施。实施⽬标。

3、每年对本科室专业技术⼈员的专科技术、科

研、继续教育进⾏考评。

6、学科带头⼈的1、学科带头⼈具备承担省市区级继续教育项⽬专业技术⽔平领或科研的能⼒。

先。2、科主任/学科带头⼈在本专业区级以上（含省

级）学术组织任委员以上职务。

⼆、门诊医疗质量与持续改进（100分）

1、依据⼯作量及1、科室严格执⾏《门诊医疗⼯作管理规定》，需求，合理安排专服从门诊部统⼀安排。

业技术⼈员，提⾼2、门诊医师按时上班，坚持专家专科门诊，不门诊确诊能⼒，保套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允

许进修证门诊诊疗质量。⽣、实习⽣单独上门诊。

3、严格执⾏⾸诊负责制，门诊会诊制。

4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理⽤

药”有具体的监督措施。

5、做好等待就诊病⼈出现病情变化的抢救⽅案

和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及

完整抢救物品配备）。

6、副⾼以上职称门诊所占⽐例≥60%。

7、在病⼈外出检查未归时，医⽣不能擅⾃离

岗。

2、门诊医疗⽂书1、门诊病历书写规范，符合要求。

书写规范。2、门诊处⽅及检查申请单书写规范，符合要

求。

3、严格执⾏传染1、执⾏《中华⼈民共和国传染病防治法》，疫病预检分诊和报告情报告及时准确并有登记。

制度，符合医院感2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑染控制要求。似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必

要4、门诊⼿术管理的隔离和消毒。

规范3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病⼈就

医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒

隔离措施。

4、所有⼯作⼈员在接诊过程中必须严格执⾏⽆

菌操作规程并做好⾃我防护。

1、执⾏《中华⼈民共和国传染病防治法》，疫

情报告及时准确并有