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医院医疗风险管理方案

一、编制目的

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患

方或医方造成伤害或可能造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整

个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可

能发生的一切不安全事情；对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失

误或过失导致的不安全事件的风险。

为加强我院医疗风险管理，避免医疗风险的发生，提高医疗质量，

减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订本方案。

二、指导原则

医疗风险管理的重点在于建立健全医院医疗质量与安全管理组

织，通过行之有效的全面医疗质量管理，提高医疗风险防范能力，消

除可防范的医疗风险，控制不可防范的医疗风险。

医院所有医务人员是医疗风险防范的重要责任人，应在日常医疗

流程管理中注意发现漏洞和缺陷，关注高风险环节。医院各科室员工

均有义务、也有权利对医院各种医疗风险、隐患进行报告，并提出规

避、控制、改进措施，以保证医疗安全。

三、管理组织

院长是全员医疗风险管理工作的第一责任者，分管副院长承担主

管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责

任。

全院的医疗风险管理由医院医疗质量与安全管理委员会负责实

施，具体工作由医务处负责实施。科室医疗风险管理由科室医疗质量

与安全管理小组负责实施，科室医疗质量与安全管理小组向医疗质量

与安全管理委员会直接负责。

医院通过院科两级管理，开展日常医疗风险管理工作。

四、医疗风险的内容

任何可能导致医患双方不良后果的行为、流程、现象均属医疗风

险范畴。医疗风险贯穿医疗服务的各方面，包括但不限于以下内容：

（一）工作纪律风险

1.专科专家门诊未及时应诊或无故停诊；

2.急诊医师不在岗；

3.非在我院注册的医师或未取得资格的医师单独执业

（二）诊疗行为风险

1.三次就诊未确诊，未收住入院；

2.界于多学科之间，短期内未明确主要诊疗专业；

3.急会诊未及时到位；

4.急诊诊疗过程间未有效衔接；

5.长时间（超一周）无上级医师查房；

6.非计划住院时间超30天；

7.病房无合理理由收治精神病人、传染病人、非本专科疾病病种

病人；

8.患者对诊疗效果不满意；

9.模糊医嘱、口头医嘱未核对导致执行错误；

10.会诊不及时；

11.违反规章或操作规程，可能发生或已发生医疗不良后果；

12.发生较严重或难以短期好转的并发症；

13.用药不合理、用药错误；

14.治疗计划制订错误；

15.发生院内感染事件，延长治疗时间或增加医疗费用；

16.检验、检查标本、部位采集错误；

17.标本运送延迟或报告发放延迟；

18.各项指征与相关检查不一致；

19.紧急检查未及时完成；

20.危急值报告未处置；

21.生命体征不稳定，未下病危病重医嘱或未进行病危病重的医

患沟通；

22.危重病人抢救，效果不佳；

23.抢救无上级医师在场；

24.危重病人转运过程中发生意外；

25.进手术室时术前准备不足（检查结果未到、未进行术前讨论、

手术者未查看病人、知情同意书未签、诊断过程有明显缺陷等）；

26.进入手术室时未进行手术切口标识；

27.未进行手术风险评估；

28.未进行手术安全核查；

29.越级开展医疗技术；

30.非计划再次手术；

31．麻醉措施错误或麻醉意外；

32.患者管道脱落、自拔；

33.患者身份识别错误；

34.需特殊随访的病人无原因失访；

35.孕妇行X线检查；

36.实施放射检查时未进行必要防护；

（三）医疗保障风险

1.急诊病人积压超过20人；

2.未执行相关医保费用政策；

3.急救设备、耗材、药品不足；

4.诊疗过程中产生较大金额欠费；

5.重点科室（急诊抢救室、ICU、新生儿科、创伤科室等）无应急

床位；

6.应急医疗救援人员未及时有效召集到位；

7.应急电话联系不畅；

8.各种原因导致