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某某县做实做细基层高血压防治管理工作实施方案

为贯彻落实党的十九大精神和全国卫生与健康大会精神，做实国

家基本公共卫生服务项目，推进家庭医生签约服务，提高基层高血压

防治管理水平，根据自治区卫生计生委办公室关于印发《XX做实做

细基层高血压防治管理工作实施方案》(X计办发〔20XX〕191号）

要求，结合我县基层工作实际，特制定本方案。

一、工作目标

落实以“疾病治疗为中心”向“健康管理为中心”转变为导向，

在实施基本公共卫生服务项目的基础上，结合家庭医生签约服务，以

基层高血压防治管理为突破口，以基层信息化为支撑，着力体现“防

要实、治要细”。通过实施“八统一”，即统一管理指南、统一人员培

训、统一签约服务、统一服务手册、统一健康宣教、统一信息支撑、

统一监测评估、统一绩效考核，提高基层医疗卫生机构高血压防治能

力，促进预防与治疗有机结合，规范合理使用药物，最大限度地将患

者血压维持在正常水平，控制高血压病情发展，减少并发症，改善生

活质量，减轻家庭与社会负担，切实增强群众的获得感。

按年度预期达到以下目标:

——20XX年全县管理高血压患者2.8万人，以乡镇（社区）为

单位，年度下达的高血压患者健康管理任务完成率达到100%，高血

压患者签约服务率达到65%以上，规范管理率达到75%，管理人群

血压控制率达到60%。

——20XX年全县管理高血压患者3万人，以乡镇（社区）为单

位，年度下达的高血压患者健康管理任务完成率达到100%，高血压

患者签约服务率达到68%以上，规范管理率达到78%，管理人群血

压控制率达到65%。

——20XX年全县管理高血压患者3.2万人，以乡镇（社区）为

单位，年度下达的高血压患者健康管理任务完成率达到100%，高血

压患者签约服务率达到70%以上，规范管理率达到80%，管理人群

血压控制率达到70%。

二、主要任务

(一)统一管理指南。

为进一步规范基层高血压管理，国家卫生计生委委托国家心血管

病中心，基于国家基本公共卫生服务项目，结合基层医疗卫生工作实

际，制定了《国家基层高血压防治管理指南)(以下简称(指南)》，这是

基层医疗卫生机构开展高血压防治管理工作的统一技术规范。各医疗

卫生机构要严格按照《指南》要求，规范开展居民高血压患者防治和

管理。

(二)统一人员培训。

规范基层高血压防治管理能力，关键在做好人员的培训。培训对

象为所有参与基层高血压管理的医师，包括乡镇卫生院、社区卫生服

务机构目前从事或今后可能从事高血压诊断、治疗和管理的医生、公

共卫生医生以及村卫生室乡村医生。一是各基层医疗卫生机构统一下

载（已发各单位邮箱）国家基层高血压防治管理指南，卫计局将统一

印制并下发，做到培训对象人手一册。二是20XX年5月底前，卫计

局将组织举办一期基层高血压管理骨干培训班，做到每个基层医疗卫

生机构有1名高血压管理骨干，并由其负责本机构所有培训对象的培

训和指导。三是各医疗卫生机构要按照卫计局函发的《关于组织参加

〈国家基层高血压防治管理指南〉在线培训的通知》要求，组织辖区

基层医疗卫生机构所有培训对象参加并通过国家统一的《指南》在线

培训考核，6月30日前，所有培训对象通过学习和测试，获得培圳

证书。四是疾病预防控制中心联络员负责做好全县在线培训工作，并

及时督促各乡镇卫生院、社区卫生服务机构参与高血压管理的医生、

公共卫生医生、乡村医生个人账号全部注册完毕。五是在线培训工作

情况纳入XX县和自治区20XX年度基本公共卫生展务项目考核内

容，培训对象注册率、参学率、培训合格率将作为重点考核指标。

(三)统一签约服务。

各基层医疗卫生机构依托现有家庭医生服务团队，对已确诊为高

血压的患者严格按照《指南》要求实施签约服务管理，提供相关服务，

具体做法:

1.组建团队。借助、利用已建服务团队，将已确诊并签约的高血

压患者纳入团队服务中，按基本公共卫生服务新版规范和《指南》要

求管理患者。团队中可纳入二级医院指导医师，对患者用药情况、病

情评估、紧急情况等进行处理。

2.签订协议。家庭医生服务团队与高血压患者按照“应签则签、

双方自愿”的原则，签订家庭医生签约服务协议书。