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妊娠合并输尿管结石的治疗

妊娠合并输尿管结石时有发生，输尿管结石本身对妊娠并无不良影响，但伴肾绞痛、感染等并发症时，可能导致流产、早产等不良的妊娠结局。由于妊娠期泌尿系统生理变化，该病有时会被误诊为其他急腹症；在诊疗过程中要以不损害胎儿为原则。因此，妊娠期输尿管结石的诊治与非妊娠期相比有一定差异。

1、 妊娠期输尿管结石形成的相关因素泌尿系结石形成的主要因素有：尿流动力学改变、尿路上皮损伤以及尿液过饱和或抑制物减少。输尿管结石绝大多数来源于肾结石，故输尿管结石的成分和肾结石一样，且妊娠期与非妊娠期无差别，均以草酸盐结石和感染性结石为主

［1］。妊娠对泌尿系结石形成的影响有双重性。一方面，妊娠期激素变化、机械压迫及肾脏生理改变是妊娠期输尿管结石特有的易发因素：（1）激素变化：妊娠期由于胎盘分泌1，25-二羟基胆骨化醇增多和甲状旁腺素生成减少，正常妊娠有吸收性高钙尿的生理现象，导致易发结石；妊娠早期，孕酮即作用于集合系统平滑肌，使其蠕动减弱，肾盂及输尿管扩张，极易导致原本位于肾盂内的结石脱落，造成输尿管结石嵌顿。（2）机械压迫：由于输尿管在骶骼关节处易受压，因而扩张一般发生在骨盆入口以上。此外，右卵巢静脉充血和子宫向右旋转压迫致右侧肾盂扩张重于左侧，且增大的子宫压迫输尿管致结石不易排出。（3）肾脏生理性改变：由于肾脏血液流量增加，肾小球滤过率（GFR）可增加30%?50%，肌酐、尿素、尿酸清除率都有增加，形成高尿酸尿、高尿钙尿，孕妇尿中蛋白质、氨基酸、葡萄糖和水溶性维生素的排泄增加，这也是孕妇易发生尿路感染的重要原因之一。感染、尿流缓慢、尿液过饱和等因素导致妊娠期易发结石［2］。但在另一方面，肾小球滤过增加同样导致枸橼酸盐、镁离子及糖蛋白排出增加，这些结石形成抑制物与上述结石形成的危险因素相互抵消。因此，妊娠期间尿路结石的发病率并没有增加，约为1：2500?1:1500［3-4］/

2、 输尿管结石对妊娠结局的影响经产妇输尿管结石发生风险比初产妇高2倍，90%发生于妊娠中晚期，且左右两侧输尿管发生概率大致相同。无并发症的输尿管结石对妊娠无不良影响。一旦合并肾绞痛或泌尿系感染则会导致不良的妊娠结局。输尿管结石的主要并发症为肾绞痛和感染。妊娠期泌尿系生理改变使得孕妇容易发生泌尿系感染，而感染又是结石形成的高危因素。因此，泌尿系感染与结石相互促进，使得妊娠期输尿管结石患者泌尿系感染的发生率高达20%?45%。Lewis等［5］发现妊娠期输尿管结石患者早产胎膜早破的发生率较正常妊娠者高（7%vs.2.9%）。妊娠合并输尿管结石导致流产的报道不多，且因病例数较少，其发生率尚未被准确描述。而泌尿系结石是否与子痫前期、宫内生长受限有关尚待进一步研究［6-7］。

3注意妊娠期不典型肾绞痛的鉴别诊断3.1不典型输尿管结石常易与其他急腹症相混淆典型的输尿管结石发作容易诊断，主要表现为腰背部疼痛（85%以上患者）伴肉眼或镜下血尿（75%以上患者）。可有发热、恶心呕吐、膀胱刺激症等，当结石梗阻造成肾积水、肾功能衰竭时，甚至出现少尿或无尿。不典型的患者仅仅表现为腰部酸胀不适，或随着孕龄增加输尿管结石所致疼痛部位和性质有所变化，易与其他疾病导致的腹痛相混淆；再者妊娠期容易出现生理性血尿、无症状细菌尿或者膀胱刺激征，给诊断带来一定困难。有学者统计，妊娠合并尿石症误诊率高达28%［8］。因此应注意鉴别诊断。例如妊娠合并阑尾炎，特别是妊娠中晚期发病者，常常没有典型的转移性右下腹痛症状，另因妊娠期阑尾位置随着子宫增大，可向上、向外、向后移位，波及后腹膜也会导致腰背部疼痛，甚至血尿，有时尿中可见少量白细胞。诊断的有力证据是熟悉妊娠期阑尾的位置，寻找压痛点。当找不到明确“阑尾压痛点”时可通过询问发病症状及有无慢性阑尾炎病史、血象连续观察（如分类计数中性粒细胞超过0.80）、超声（横切面阑尾呈同心园似的靶样图像，直径N7mm）等协助诊断。妊娠合并胆结石伴胆绞痛时有右上腹部疼痛症状，且有恶心、呕吐、发热等症。但胆结石患者尿中一般无红细胞、白细胞，且询问胆结石病史、Morphy征常呈阳性及超声（胆囊壁增厚及结石声像）可协助诊断。妊娠期卵巢囊肿蒂扭转也是妊娠期急腹症的病因之一，有下腹痛、恶心、呕吐等症。卵巢囊肿蒂扭转常见于突然改变体位、运动、不适当的劳动姿势及腹泻时，突发下腹部疼痛。且卵巢囊肿蒂扭转常常无血尿、白细胞尿，通过询问病史、发病情况及超声（附件区囊性无回声区内有数量不等的细点状回声，可见瘤蒂血管扭转呈麻花样改变）可协助诊断。3.2尿液分析是重要的诊断依据输尿管结石未发作时尿液检查无异常或仅有少量红、白细胞。输尿管结石致梗阻或嵌顿未合并感染时，尿液常规检查仅见红细胞