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二甲医院评审临床科室必备资料目录(2016版)
第一篇:二甲医院评审临床科室必备资料目录(2016版)
二甲医院评审临床科室必备资料目录
一.依法执业管理
1.医疗卫生法律法规(医院下发)
2.医务人员档案资料(医务人员资料证书复印件:医务科)
3.科室人员排班表存档:2010年至目前的排班表(无执业医师资
格者不能单独排班)
4.临床诊疗指南:统一购买、印刷?5.临床技术操作规范:统一
购买、印刷?
二.医疗质量持续改进管理
1.医院医疗核心制度:《规章制度和岗位职责汇编》
2.专项管理(医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等):
《规章制度和岗位职责汇编》
3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料
4.科室质控记录本(医疗质量管理与持续改进记录本):含自查
资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如
(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等
(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009
年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应
用”文件等
5.药物不良反应登记本及相关制度
三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1.科室各级人员
岗位职责、工作制度:《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控
小组人员职责另建。2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范
3.科室手术分级管理制度(要明确科室医师具体的手术权限)
4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理
1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编
2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程(包括医务科、护理
部等科室下发的预案)3.科室医疗安全管理制度:如
1)、危急值报告制度及危急值记录本2)、***科急危重症应急预
案及流程3)、医疗技术分级管理制度及相关文件4)、手术分级管理
制度及相关文件5)、抗菌药物分级管理相关文件3)、***科医疗知
情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本
6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本
8.科室消防安全制度及培训记录本
9.差错事故及医疗纠纷防范登记本:有医疗纠纷防范的措施、科
室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故,发生后科室是怎
样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事
件报告制度及登记本。五.医院感染管理1.医院感染管理规范
2.职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记
录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录
4.抗菌药物合理使用相关文件(制度、药物及人员分级管理目录
等)5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传
染病登记本
8.医院感染控制培训资料(资料、课件、考试等)9.科室医务人
员执业暴露记录本六.科室医疗技术准入管理1.科室一、二类医疗技
术目录2.二类医疗技术相关审批资料
3.成武县人民医院新技术、新项目管理资料
4.科室临床新技术新项目申报资料(风险预案、工作总结等相关
资料)5.科室开展新技术、新项目工作记录本
(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治(不需经省
卫生厅、卫生部批准的技术项目)(2)新技术、新项目临床应用管理办
法(3)科室临床新技术新项目申报材料:(4)各专业技术项目资料
七.各种病例讨论记录:制度见:《规章制度和岗位职责汇编》1
危重病人抢救记录本2疑难病例讨论记录本3术前讨论记录本{手术
科室}4会诊记录本
5死亡病例讨论记录本{必须有2010年至今内容}6.科室医师交
接班记录本
八.科室继续教育:进修、培训等(含医院、科室三基培训及考核
资料)
1.科室在职教育培训计划、要求、考核2.科室培训资料、课件
3.科室业务学习记录本、政治学习记录本:含医疗法律、法规学
习、三基考试资料等
4.2010年至今科室职工外出进修或
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