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2型糖尿病-病历模板53541(总4

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2型糖尿病

入院记录

姓名×××出生地xx省××县（市）

性别X性民族×××

年龄×岁入院日期×××年×月×日

×时

婚姻×婚记录日期×××年×月×日

×时

职业××病史陈述者×××年×1月×日

×时

工作单位×××地址×××

主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日

饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困

难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体

重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达

美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院

测空腹血糖l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，

大小便尚可。

既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”

等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血

史。预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良

嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物

质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。

月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX

年X月X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—

。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况

不详。

体格检查

2

T：37℃P：81次/分R：20次/分BP：125/75

mmHg

神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜

色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡

和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝

等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无

浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正

常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃

疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，辐辏

反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力

正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见

偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸

形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢

脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正

常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后

壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、

分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流

征阴性。颈动脉无异常搏