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肝性脑病诊疗指南
肝性脑病诊疗指南
【诊断要点】
(一)病史采集:
1.病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常,可以出现意识错
乱、睡眠障碍,定向力和理解力均减退,举止反常,可出现不随意运
动及运动失调。多有睡眠时间倒错,甚至有幻觉、恐惧、狂躁。严重
者以昏睡和精神错乱为主,甚至神志完全丧失,不能唤醒。
2.亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常,仅能用精
细的智力试验(如数字连接试验等)和(或)电生理检测才可作出诊
断的肝性脑病。
(二)体格检查一期患者可有扑翼(击)样震颤(flapping
tremor);二期除有扑翼样震颤外,尚有明显的神经体征,如腱反
射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性;三期仍可引出扑翼
样震颤,肌张力增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征常呈阳性;四
期无法引出扑翼样震颤,浅昏迷时,对痛刺激尚有反应,腱反射和肌
张力仍亢进,深昏迷时,各.
种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大。
(三)辅助检查
1.血氨慢性肝性脑病,尤其是门体分流性脑病患者常增高。在急
性肝脑多正常。
2.脑电图检查典型的改变为节律变慢,昏迷前期和昏睡期主要出
现每秒4~7次的0波或三相波,有的也出现每秒1~3次的d波。昏
迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。3.诱发电位包括视觉诱发电
位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。躯体感觉诱发电位对亚临床
型肝性脑病诊断价值较大。
4.心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有
意义。
(四)诊断与鉴别诊断
根据以下情况可做出诊断:
(1)严重肝病和(或)广泛门体侧枝循环形成。
(2)精神紊乱、昏睡或昏迷。
有明确的肝性脑病的诱因。(3)
(4)明显肝功能损害,血氨增高
(5)扑翼样震颤和典型的脑电图改变。
但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。
【治疗原则】
1.消除诱因
合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物,禁用吗啡及其衍
生物、度冷丁、速效巴比妥类药物,及时控制感染
和上消化道出血,避免大剂量使用排钾利尿和短期、快速放腹水,
及时纠正水、电解质和酸碱失衡。
2.减少肠内毒物的生成和吸收
(1)饮食开始数日内禁食蛋白质,以碳水化合物为主,
每日供给热量1200~1600大卡和足量维生素,待神志清楚后,
可逐步增加蛋白质至40~60g/d,以植物蛋白为最好。
(2)灌肠或导泻用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠,
口服3326硫酸镁30~60ml导泻。乳果糖口服或灌肠。
或甲4g/d~2细菌生长口服抗生素如新霉素G-抑制(3)稍唑0.8-
1.29/d及乳果糖30~60ml/d服用。
3.促进有毒物质的代谢消除,纠正氨基酸代谢的紊乱
(1)降氨药物1.谷氨酸片2.Og,3次/日,谷氨酸钠或谷氨酸钾
40~80ml加入5%-100-/0葡萄糖液中静脉滴注,视血钾、钠浓度选
择谷氨酸钠或谷氨酸钾。2.精氨酸10~20g加入葡萄糖液中滴注,
可促进尿素合成,降低血氨。3.鸟氨酸门冬氨酸20g/d,有显著降低
血氨的疗效。目前诸如苯乙酸、鸟氨酸-α-酮戊二酸降低血氨的作用也
已受
到关注。
(2)支链氨基酸静脉滴注可抑制大脑假性递质的形成,
改善氨基酸平衡状态。
(3)GABA/BZ复合受体拮抗剂如氟马西尼1-2mg静脉注射,
能迅速促醒,可根据脑部症状酌情增减剂量。
(4)人工肝可用于急或慢性肝性脑病。
(5)其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调液体总量控制在
2500ml/d为宜。保护脑细胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿。通
常用20%甘露醇250ml,于20-25分钟内静脉推注,同时给利尿剂。
如伴有肾功衰竭则改用硫喷妥.
钠100mg静注,15分钟1次,1小时后改为1mg/kg/h,持续
静点。
【疗效标准】
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