医疗质量与安全及各项制度流程专项督导检查记录.docx

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医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录

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月份

1月

检查时间

检查

人员

检查科室

上次

问题

效果

评价

1、急诊留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。2.4.1.1

督 2、急诊会诊落实情况

导 3、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措

检

查 施落实情况。2.4.2.2

内 4、急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续落实

容 情况。2.4.2.1

5、双向转诊制度、转科、转诊交接制度及落实情况。2.4.3

检查

结果

及

通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

问随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

题但是通过检查，我们发现存在一些问题：

缺陷原因

提出的

提

出

的

改

针对上述问题提出以下改进措施：

进

措

施

月份

2月

检查时间

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检查

检查科室

人员

上次问题效果评价

督 1、患者合法权益相关制度及落实情况。2.6.1.1

导 2、向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作落实情况。2.6.2.1

检

查 3、保护患者隐私权的相关制度落实情况。2.6.4.1

内 4、对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程执行落实情

容 况。3.2.1.13.2.2.1

检查

结

果

及 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制

问 度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：

题

缺陷原

因提出

因

提

出

的

改

对上述问题提出以下改进措施：

进

措

施

月份

3月

检查时间

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检查科室

人员

上次问题效果评价

督

导 1、手术患者术前准备的相关管理制度。3.3.1.1

检 2、临床危急值报告制度及流程执行落实情况。3.2.3.1

查 3、手术部位识别标示相关制度与流程。3.3.2.1

内

容 4、患者参加医疗安全活动。3.10.1

检查

结

果

及 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制

问 度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：

题

缺陷原

因提出

因

提

出

的

改

对上述问题提出以下改进措施：

进

措

施

月份

4月

检查时间

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检查

检查科室

人员

上次问题效果评价

督 1、患者安全目标落实情况。4.2.4.2

导 2、患者病情评估管理制度、操作规范与程序。4.5.1.1

检 3、临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等执行落实情况。4.5.2.1。

查 4、院内会诊管理相关制度与流程，会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求执行落实

内

容 情况。4.5.4.1

5、随访工作落实情况。4.5.5.1

检查

结果

及 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制

问 度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：

题

缺陷原

因提出

因

提

出

的

改

针对上述问题提出以下改进措施：

进

措

施

月份

5月

检查时间

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检查

检查科室

人员

上次问题效果评价

督 1、手术治疗计划或方案执行落实情况。4.6.2.2

导 2、术前病情评估制度.4.6.2.1。

检

查 3、急诊手术管理的相关制度与流程、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程执

内 行落实情况。4.6.4.14.6.4.2

容 4、患者知情同意管理的相关制度与程序制度落实情况。4.6.3.1。

检查

结

果

及 通过检查，我们发现科室能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、

问 流程进行。

但是通过检查，我们也发现存在一些问题：

题

缺陷原

因提出

因

提

出

的

改

针对上述问题提出以下改进措施：

进

措

施

月份

6月

检查时间

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检查

检查科室

人员

上次问题效果评价

督

导 1、术后24小时内完成手术记录执行情况。4.6.6.1

检 2、术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程落实情况。4.6.6.2

查 3