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2012年度全市医院管理考核细则
说明：一、本考核细则各指标分值扣完为止，不倒扣分。
二、坚持实事求是的原则，对弄虚作假者，一旦发现，实行一票否决制。
三、质量管理台帐主要有：医疗规范及医疗质量检查记录、医疗文件质量检查记录、医疗安全情况记录、医疗纠纷处理及报告记录、疑难、危重
及围手术期病例管理记录、会诊记录、麻醉、精神药品管理及安全检查记录、感染管理检查记录、业务学习记录、进修、培训记录、“三基本”培训、考核
记录等。
四、医院管理工作台帐主要有：院工作大事记、院办公会记录、院周会记录、院行政查房记录、科主任管理记录、护士长管理记录、目标管理考核记
录、院奖惩记录、院各管理委员会活动记录等。
一、医院管理（90分）
标准要求考核细则分值得分扣分原因
1-1院长是医院质量管理委员会主要负责人。5分
1.落实院长管理责任。
1-2院长每月定期专题研究医疗质量、医疗安全的持续改进工作，落实续改进措施。5分
2-1医护人员参加相关法律法规培训100%，考核合格率≥90%。5分
2.严格执行《执业医师法》等
法律、法规。2-2严做到依法执业，行为规范。无违反技术准入管理规定的现象；医、护人员持
15分
证执业率达100%。医师外出会诊符合规定。
3-1有落实科主任负责制的相关制度，有考核科主任措施。5分
3、全面落实院、科两级负责3-2能够体现科主任对科室质量、安全负总责，奖惩兑现。5分
制。3-3科室有发展规划、质控计划和措施,正常开展质控工作。5分
3-4科主任、护士长有市发培训合格证，掌握一定的管理理论知。5分
4-1有院、科两级质量监控组织。10分
4、质量监控组织健全，监控4-2院质控专职人员三级医院不少于5人，二级医院不少于2人。10分
措施完善。4-3有质量监控计划及措施并认真落实，有分析评价。5分
4-4建立完善的质量管理台帐。5分
标准要求考核细则分值得分扣分原因
5.加强资格准入。5-1严格对大型医用设备、、介入技术、人工关节等高新技术准入和临床应用管理。10分
二、质量安全（210分）
标准要求考核细则分值得分扣分原因
1.质量指标达标。1-1根据等级医院质量指标要求全部达标。15分
2-1诊疗常规操作考核合格率达100%。10分
2.严格执行诊疗常规、2-2严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》、《抗菌
规范。药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》。门诊病历合格率、住院病历甲25分
级率均≥90%，无不合格住院病历。处方合格率100%。
3-1核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡
3.严格贯彻落实医疗质
病例讨论率均达到100%。讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全面、
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