吞咽障碍SOAP病历记录（二）一例脑梗塞吞咽障碍患者康复之路.pdf

吞咽障碍SOAP病历记录（⼆）⼀例脑梗塞吞咽障碍患者康复之路

我们接着上次的聊。

1、意识⽔平：清醒

2、⼝颜⾯功能检查：

流涎：右b/左d，唇拢：右a/左d，

唇缩：右a/左b，⿎腮：右b/左c。

下颌运动配合，张⼝幅度3CM下垂：b，

咀嚼：c，

⾆运动：配合，

伸⾆：a，摆左：a，摆右：a，

舔上唇：a，舔下唇：a，

软腭运动：配合，提升：c。

3、呼吸功能：

（1）呼吸模式：胸模式

（2）呼吸次数：20次/分

（3）最长呼⽓时间：5秒

（4）快呼吸：能

4、喉功能：

（1）最长发⾳时间：4秒

（2）⾳质：嘶哑

（3）⾳调：⼩

（4）⾃主咳嗽：减弱；咳嗽反应：马上

（5）⾃主清嗓：减弱；清嗓反应时间：马上

5、呕吐反射：左侧缺失，右侧减弱

6、咽反射：左e/右d

7、直接摄⾷评估：

（1）进⾷体位：正位

（2）⼀⼝量：3-5ml

（3）吞咽启动时间：延迟

（4）⾷物放⼊⼝中位置：⾆中部

（5）吞咽姿势：低头吞咽法

（6）吞咽动作：2cm

（7）选择⾷物及表现：

a、使⽤注射器喂1-2ml冰⽔，吞咽启动延迟，未见呛咳及反流，吞咽后声⾳⽆改变，⼝腔⽆残留，咽部⽆残留感。

b、3ml⽔：吞咽启动延迟，有呛咳，即时咳嗽⼒量⼩。

c、浓流质：3-4ml吞咽启动延迟，吞咽后声⾳⽆改变，⼝腔⽆残留，⽆咳出进⾷⾷物。

d、糊状⾷物：3-4ml吞咽未见呛咳及反流，吞咽后⼝腔⽆残留，咽部⽆残留感。

e、饮⽔实验：V级

f、FOIS分级：2级

3、⼊院吞咽造影检查结果：

分别进⾷1、2、3、⾷物造影剂，多体位观察，头部控制尚可，⼝咽运送能⼒稍差，吞咽启动时间延迟，吞咽启动前有

造影剂提前流⼊咽部。⾆根后缩不全，⾆根与咽壁存在较狭窄的间隙，软腭上抬不充分，在吞咽时有⾷物反流⼝腔、会

厌部分翻转。

进⾷1号⾷物造影剂2ml有渗漏⽆误吸，⾷1号⾷物造影剂4ml有渗漏及误吸，误吸后未及时咳嗽，进⾷2、3号⾷物造影

剂，头正中位下左转头经多次吞咽动作，有部分造影剂通过环咽肌进⾷，2、3号⾷物造影剂梨状窦有⼤量残留，经多次

低头吞咽动作可清除部分滞留⾷物。

印象：

①吞咽功能障碍，

②隐性误吸，

③环咽肌开放不全。

出院吞咽造影检查结果：

分别进⾷1、2、3、4号⾷物造影剂，多体位观察，头部控制可，⼝咽运送能⼒稍差，吞咽启动时间稍延迟，吞咽启动

前有少量造影剂提前流⼊咽部。⾆根后缩不全，⾆根与咽壁存在较狭窄的间隙，软腭上抬充分。

进⾷1号⾷物造影剂10ml有渗漏⽆误吸，进⾷2、3、4号⾷物造影剂⽆渗漏及误吸，头正中位下左转头经多次吞咽动

作，有⼤量造影剂通过环咽肌进⾷，2、3、4号⾷物造影剂梨状窦有少量残留，经多次低头吞咽动作可清除部分滞留⾷

物。

印象：

①吞咽功能障碍，

②环咽肌开放尚可。

9.⼊院喉镜诊断：左侧声带不完全⿇痹

A（诊断）

1、治疗诊断：⼝腔期及咽期吞咽障碍

2、⽬前存在问题：

（1）⼝颜⾯功能减弱，左侧唇⾆软腭运动功能减弱，左唇⾆肌萎缩，下颌运动⼒量差，左侧肌⾁⼒量差，⾆根后缩⼒

量差，吞咽启动延迟。

（2）呼吸功能差。

（3）喉部功能减退，⾳质异常。

（4）呕吐反射：左侧缺失，右侧减弱。

（5）咽反射：左侧缺失。

3、长期⽬标：

5周内经⼝进⾷饮⾷400-500ml（⾯条、包⼦），喝⽔⽆呛咳（可加少量增稠剂），

4、短期⽬标：

（1）2周内可以经⼝进⾷糊状⾷物50-100ml/顿，1-2餐/天。

（2）2周内改善⾃主呼吸清嗓⼒量。

（3）3周内改善喉上抬幅度。

（4）3-4周内完全经⼝进⾷浓流质、糊状、烂饭（⽜奶、果汁、蔬菜汁、核桃露）

鉴于内容过长，今天暂时到这⾥，明天接着聊。还望⼤家多多关注。