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社区soap病历书写范文糖尿病

SOAP病历(糖尿病)一般资料接诊日期：2018年月日姓名；性

别：年龄；S主观资料主诉主要症状描述、病情演变症状：多饮、

多食、多尿、视力模糊、感染、手足麻木、下肢浮肿、体重明显下降

情演变：初次发病时间，血错控制情况，眼、心、肾、血管、神经、

足、皮肤、胃肠等慢性井发症情况，血糖、糖尿病酮症、糖尿病乳酸

酸中毒、精尿病高渗昏迷等急性并发症情治疗经过及结果服药或注射

脚岛素情况，治疗结果，药物不良反应既往史血脂异常、痛风、甲亢、

脑卒中、冠心、慢性肾病、多卖卵昊综合征、睡眠呼吸暂停、支气管

控夺、肝炎、结核等病史？类国醇激素、抗精神病、抗抑郁药、他汀

类药物使用家族史高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史，及发病

年龄婚育、月经史巨大婴儿、妊娠糖尿病病史？

生活方式吸墨、喝酒、饮食(特别是主食及烹调方式)、运动心理

社会因素了解家庭、工作、个人心理和文化程度0客观检查查体血

压：左于160/76mmHg.右手：165/85mKg脉：63次/分呼吸：17次/

分，体温：86.9℃身高：160cn休重：55kgBMI:21腹困：80cn

神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，无干渐啰

音，心率58次/分，心律齐，各瓣膜停诊区未闻及病理性杂音腹软

无压痛、反跳菊，肝胖肋下未触及，双下肢无浮肿，双割颈动脉未闻

及血管杂音，无足背动脉搏动减弱。

实验室检查及助检查空腹、餐后止糖，株化直红蛋白，血脂、尿

酸、尿蛋白，肝将功能、血脂、眼底、下肢动脉超声、糖尿病足筛查、

甲功心理測验SAS焦虑量表HAMD抑郁量表A评价存在危险因素及健

康问题危险因素：存在健康问题：血糟控制情况？井发症？并发症眼、

心、肾、血管、神经、足、皮肤、胃肠等慢性并发症情况，低血糖、

糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷等急性并发症情况依从性。

1.服药依从性：间断/规律/不服药；

2.生活方式管理依从性家庭可利用资源由家属督促其进行慢病

管理？P处置计划进一步诊查计划每月随访：体重、空腹餐后血糖、

血压、尿常规每3月随访：糖化血红白、足部检查(足背动脉、神经

病变相关检查)每6个月随访：尿蛋白/肌每年复查：身高、BMI、心

电图、肝肾功能、血脂、眼底、下肢动脉超声、甲功治疗计划药物治

疗；1.注意监测血糖2.胰岛素注射技巧生活方式干预：1.低盐、

低脂饮食(少于6克盐，25克油)；23戒烟、限酒精神放松、保持愉

快心情4.饮食控制(总热最、各营养成分比例、简单配餐、水果、烹

调方式)5.预防低血糖6.适当运动，每周5次，每次30min，选择适

当运动方式如步行、体操等，心率控制在(220-年龄)*扣.7次/分左

右；根据摄入量调整运动量，餐后90min运动为宜，注意预防低血糖。

3.足部护理，糖尿病足查随诊要求1.血糖控制满意(空腹血糖

7.Ommol/L，糖化血红蛋白7%)，无药物不良反应，无心肺井发症，

原井发症无加重，每月复诊1次2.血糖控制不满意，无其他特殊情

况，2周复诊1次转诊指征L迷234567合并急性并发症：糖尿病酮

症酸中青、糖尿病高渗昏迷、糖尿病乳酸酸中青、低血糖昏新诊断儿

童和青少年糖尿病患者血糖控制差。低血糖或高血糖，需严密监测血

糖控制用药者血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需要胰岛素治疗

者需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，密切监测血糖者慢性并发症金

星秀发展，需要积极治疗者合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意

外，糖尿病足，严重外伤或需行手术者。