病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集.pdf

病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集

病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集

病历自查整改措施

20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年1-6月

份住院病历归

档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小

组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检

查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没

有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和

上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其

是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；

3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、

现病史不一致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别

诊断分析、诊

疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现

上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术

记录无手术是

否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况

的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：(来自:.Zaidian)1、切实

提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规

范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互

交流、学习、

讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病

历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报

批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予

以表彰。

篇二：20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施

20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年截止12

月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医

院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将

检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在

不少问题，具体情况如下：

1、应标识页码部分空项多。

2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；

3、主诉不规范，不精练；

4、皮试结果阳性未在体温单上标示；

5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。

6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停

留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并

发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记

入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：

1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各

科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基

本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练

掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的

严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控

制关。

3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病

历，及时修改审签各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历

（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时

整改，确保无乙、丙级病历出现。

5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，

充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，

并采取一定的奖惩措施。

篇三：病历问题反馈及整改措施

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽

查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，

无丙级病历。

一、存在问题：

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。

3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头

孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天