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应用SOAP书写肌肉骨骼康复病例
一、基本信息
患者姓名:XXX性别:男年龄:39岁
职业:职员临床诊断:肩锁关节脱位
发病时间:2021年1月5日接诊时间:2021年3月19日
联系电话:XXXXXXXXXXXXX
二、S(主观资料)
陈述人:本人√家属(关系)陪护
1.主诉:左侧肩锁关节疼痛6/10,屈曲及外展无力,活动受
限2月余。
2.现病史:
发病时间:2021年1月5,开始康复治疗时间:2021年3
月19日
康复治疗项目:超声波治疗、主动关节活动训练、超短波
治疗、光疗、高能激光治疗,治疗效果:良好
3.既往史:
曾患过的疾病:无
是否安装心脏起搏器:无,既往健康状态:良好
有无预防接种、外伤、手术史:无
移动能力:移动能力无受限。
1
ADL功能:完全自理。
认知能力:正常,精神状况正常
其他:无
4.个人史:
吸烟:无,喝酒:无,作息时间:规律
职业:职员,业余爱好:无
5.社会史:
居住情况:与妻子、儿子一起住有无电梯:有
厕所(蹲厕/坐厕):蹲厕,浴室(淋浴/浴缸):淋
浴
6.情感或态度(个人和家属):
积极配合√有时配合不配合
易怒抑郁
7.患者的康复目标:左侧肩关节可正常屈曲150°,后伸
50°。
三、O(客观资料)
1.生命体征
心率:71次/min血压120/87mmHg
呼吸频率23次/分体温:36.8℃
2.肢体围度:上臂围度:23前臂围度:15大腿围度40小
腿28肿胀/萎缩:萎缩
3.肌张力(R/L)
颈部:左右侧颈部肌张力正常。
肩关节:右侧肌张力正常,左侧肩关节屈肌1+级。
2
肘关节与前臂:左右侧肘关节及前臂肌张力正常。
腕关节/手指关节:左右侧腕关节及手指关节肌张力正常。
髋关节:左右侧髋关节肌张力正常。
膝关节:左右侧膝关节肌张力正常。
踝关节:左右侧踝关节肌张力正常。
4.关节活动度(ROM,R/L)
颈部:左右侧颈部关节活动度正常。
肩关节:左侧肩关节屈曲90°,右侧160°。
肘关节与前臂:左右侧肘关节及前臂关节活动度正常。
腕关节/手指关节:左右侧腕关节及手指关节活动度正常。
髋关节:左右侧髋关节关节活动度正常。
膝关节:左右侧膝关节关节活动度正常。
踝关节:左右侧踝关节关节活动度正常。
5.肌力(MMT,R/L)
颈部:左右侧正常。
肩关节:左侧肩关节3+级,右侧肩关节5级。
肘关节与前臂:左右侧肌力正常。
腕关节/手指关节:左右侧肌力正常。
髋关节:左右侧肌力正常。
膝关节:左右侧肌力正常。
踝关节:左右侧肌力正常。
6.感觉
浅感觉:正常深感觉:正常
复合感觉:正常
3
疼痛(程度和性质):VAS评分5/10分,疼痛影响睡眠。
7.平衡:
站位:无√一级
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