- 1、本文档共5页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
Soap脑瘫康复治疗病例书写表格
一、基本信息
患者姓名:XXX性别:男年龄:8岁
职业:无民族:汉
临床诊断:脑瘫
入院时间:2020.8.25
二、S(主观资料)
陈述人:家属(关系)患儿父亲
1.主诉:不能行走伴言语含糊7年余
2.现病史:
患儿系第二胎第二产,足月,顺产,出生时无窒息抢救史,
有病理性黄疸,未进行治疗,出生后母乳喂养,2岁能抬头;
3岁能扶坐,姿势异常;5岁能喊“爸爸”,不能喊“妈妈”,
多为叠音,发音清晰,余音不能发,不能进行交流,存在严
重的认知问题。现能扶站、扶走、姿势异常。
开始康复治疗时间:2020.8.29
康复治疗项目:PT
3.既往史:
曾患过的疾病:否认有既往病史
是否安装心脏起搏器:否
有无预防接种、外伤、手术史:否认外伤、手术史,预防接
种史不详
移动能力:可扶站、扶走
认知能力:存在严重认知障碍,精神状况:可
其他:不能进行交流
4.个人史:
吸烟:无,喝酒:无,作息时间:规律
职业:无,业余爱好:无
5.社会史:
居住情况:家住一楼有无电梯:无
厕所(蹲厕/坐厕):蹲厕,浴室(淋浴/浴缸):淋浴
6.情感或态度(个人和家属):
患儿家属积极配合,患儿因存在严重认知障碍有时无法听从
治疗师指令
7.患者的康复目标:可独走,可实现生活自理
三、O(客观资料)
1、粗大运动功能评估表(GMFM-88)
A:卧位与翻身能区:51/51×100%=100%
B:坐位能区:[60/60×100]%=100%
C:爬和跪能区:[38/42×100]%=90%
D:立位能区:[17/39×100]%=44%
E:行走与跑、跳能区:[18/22×100]%=25%
总百分比:(100%+100%+90%+44%+25%)/5=71.8%
目标能区:D、E能区
目标百分百比:(44%+25%)/2=34.5%
2、粗大运动功能分级系统(GMFCS):Ⅲ级(6-12岁)
孩子可以使用助行器在室内和室外的水平地面上行走,儿童
可能会扶着栏杆上楼梯、在长距离旅行或在户外不平坦的地
方移动时,儿童可能会自己手动驱动轮椅或被别人转运。
3、觉醒、注意、认知:神志清、注意力不集中、认知差
4、平衡
坐位平衡Ⅲ级、四点支撑位平衡:Ⅲ级
跪位平衡无、站立位平衡无
5、步态:膝过伸(单手牵走)
6、异常姿势:圆背坐姿
7、协调
轮替试验可、指鼻试验可、指指试验可
跟膝胫试验可
8、原始反射
侧弯反射(-)、紧张性迷路反射(-)
对称性紧张性颈反射(-)、非对称性紧张性颈反射(-)
9、感觉:NT(因患儿认知差、无法取得配合,导致测
量无法进行)
10、ROM:NT(因患儿认知差、无法取得配合,导致测
量无法进行)
11、肌力:躯干旋转肌3/5级、躯干屈伸肌力3+/5级、其
余肌力均尚未发现异常
12、肌张力:均尚未发现异常
四、A(评估)
1.
文档评论(0)