消防安全检查申报表及公众聚集场所消防安全承诺书40.pdf

消防安全检查申报表

申请人（盖章）：填报日期：年月日

场所名称

法定代表人/

（统一社会

主要负责人

信用代码）

公民

联系电话

身份号码

地址建筑结构

场所使用层数

建筑面积（地上/地下）

□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所

□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所

□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所

场所性质

□保龄球馆、旱冰场□桑拿浴室□其他

□宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室

□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他

名称建筑面积

建筑层数

建筑高度

（地上/地下）

□消防车道是否畅通：□是□否

□消防车登高操作场地是否符合消防安全要求：□是□否

□室外消火栓是否完好有效：□是□否

□水泵接合器是否完好有效：□是□否

场所所在

□消防控制室是否符合消防安全要求：□是□否

建筑情况

□消防水泵房是否符合消防安全要求：□是□否

□消防电梯是否符合消防安全要求：□是□否

□柴油发电机房是否符合消防安全要求：□是□否

□燃油或燃气锅炉房是否符合消防安全要求：□是□否

□变压器室是否符合消防安全要求：□是□否

□配电室是否符合消防安全要求：□是□否

□其他专用房间：是否符合消防安全要求：□是□否

电气线路设计单位：

用火

场所情况电气线路施工单位：

用电

电器产品是否符合消防安全要求：□是□否

场所是否使用燃气：□是□否

燃气类型：

燃气施工（安装）单位：

燃气用具是否符合消防安全要求：□是□否

场所是否使用燃油：□是□否

燃油储存位置及储量：

其他用火