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中医医院等级评审十问十答

行迪导读问

中医医院等级评审与综合医院等级评审相比有什么区别？

2017年初，国家中医药管理局下发关于做好中医医院评审有关工

作的通知，明确提出国家标准是基本依据，各地不得进行删减，内容

可增不减，标准可升不降。评审主要以数据监测、现场评审、专科评

估为主要内容，之前开展的持续改进活动检查分数占30%。

以二级中医医院评审标准举例，评审内容包括第一部分中医药服

务功能（分数600分）、第二部分综合服务功能（分数400分）、第

三部分党的建设（分数100分）。

评审分数计算方式：评审得分=（评审细则第一部分得分+第二部

分得分）*70%+持续改进活动得分*10*30%+评审细则第三部分得分。

问

迎评工作怎么部署？

各家医院在迎评启动期，首先要统一认识：避免以考试的心态应

对，为了评审而评审，而是要把评审当作抓手，以评促建、以评促进、

以评促精，推进年度重点工作；其次要明确等级评审是一项全院行动、

全员参与通力合作才能完成的工作，要发动全体院领导、中层干部、

一线员工全流程全方位开展迎评整改工作；同步要制定医院、科室

（个人）迎评计划，责任到人，相关职能部门主动检查、督促整改，

通过科室自查互查、职能部门督查、院领导巡查，全方位无死角的发

现不足，制定对策，持续改进。

具体来讲整个迎评周期一般分为准备阶段、推行阶段、冲刺阶段、

迎评阶段四个阶段推进：

问

评审“组织架构”怎么搭建？

问

创评办/等评办的职责是什么？

1、制定全院评审工作计划，支持院部评审领导指挥组做好各阶段

进度把控；做好各评审组问题与成果汇总分析，便于领导做出决策；

定期组织评审常规会议，协助、督促各评审组严格落实专题工作、时

刻跟进各评审组的达标实况；2、传达评审领导指挥组思想，与职能部

门协同动员全院创评氛围；统筹推进全院性评审工作（制度、指标、

自查督查、应急预案等），定期深入临床核查达标实况，听取各室建

议；3、保持与临床科室、职能部门沟通，做好收集、整理、汇总、分

析创建的相关资料，及时汇报相关院领导；4、对接外部相关部门、外

部咨询专家，开展模拟评审；5、准备等级评审申报资料、协调安排各

部门参与评审工作；6、其他评审相关工作

问

各个分组的注意要点有哪些？

医疗组：中医优势病种诊疗、中医医疗技术、患者评估的执行情

况、日间手术、MDT、会诊、身份识别、手术安全核查/标记、病历文

书与执行的一致性、病历书写规范、中医药特色指标、十八项核心制

度、十大安全目标、临床路径、单病种、VTE、知情同意、重点专科

建设、危急值

护理组：组织架构、患者评估、营养管理、预防跌倒、预防压疮、

输液反应、身份识别、手术安全核查/标记、中医护理技术、辩证施护、

十大安全目标、十八项核心制度、危急值、交接班、患者转运、优质

护理、患者宣教（中医特色）、口头医嘱、中医护理人员配置、中医

护理质量评价

院感组：院感架构、手卫生、院感监测指标、围手术期用抗、个

人防护、多重耐药菌、新冠防控、发热门诊、呼吸机/导管/尿路、消

毒与灭菌、疑似院感、传染病管理、重点环节/部门

药事组：高危药物、易混淆药物、基本药品、精麻毒放、自备药、

肠外营养、合理用药、抢救车药物、临床试验、抗菌药物、中药饮片、

中药制剂

医技组：急诊服务、报告及时性、实验室安全、室内室间质评、

影像质控、设备管理、意外急救、危化品、员工防护、试剂管理、废

弃物、危急值、放射防护、应急预案

问

台账资料准备有哪些要求？

共性要求：资料盒/电子资料类别、层级清晰，标识统一；可纸质

或电子版，但需确保随手可及！条款资料：内容规范，符合条款要求！

临床科室资料：根据职能科设计目录执行！

问

条款佐证资料如何准备？

在准备佐证资料之前，要逐条解读标准，注意上下文条款，理解

标准内涵，紧扣考核标准（逐字逐句）；依照法律法规、质控考核标

准，分解目标任务，落实责任人，包括分管院领导、责任科室和第一

责任人；制定台账资料的统一格式要求；然后按照条款编号，逐级准

备台账资料。

问

科室台账资料包括哪些内容？

科室建设管理材料、临床科室中医类材料、重点专