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急性心力衰竭
《国家心力衰竭指南2023》解读仅供内部使用2024年01月23日
目录急性心力衰竭的定义、诊断.01.急性心力衰竭的临床分类.02.急性心力衰竭的治疗和管理.03.心原性休克的诊断和管理.04.急性心力衰竭的的治疗流程.05.
01急性心力衰竭的定义、诊断
急性心力衰竭的定义急性心力衰竭(AHF)指心衰的症状和(或)体征迅速发生或急性加重;通常伴有循环中利钠肽水平升高;常危及生命,需要立即进行医疗干预,通常需要紧急住院或急诊就诊.
急性心力衰竭的诊断通常包括三个方面急性心力衰竭的病因和(或)诱因;新发生的或恶化的心衰症状和(或)体征;心脏影像学检查异常或血利钠肽水平升高。
02急性心力衰竭的临床分类
急性心力衰竭的临床分类根据AHF发作时患者是否存在淤血的临床表现分为“干”和“湿”,以及低灌注的临床表现分为“冷”和“暖”,将患者分为“干暖型”、“湿暖型”、“干冷型”和“湿冷型”4种临床类型4种临床类型分别占6%~10%、70%~76%、17%~20%及0.4%~0.9%(<1%)。
急性心力衰竭的临床分类这种分类方法最早是由Nohria和Stevenson于2003年提出,与Forrester等人于1976年提出的Forrester法分级关系密切前者依赖于床旁临床判断患者的表现,适用于一般的门诊和住院患者;后者需要Swan-Ganz漂浮导管检查测量PCWP和CI,适用于有血流动力学监测条件的监护病房或手术室
03急性心力衰竭的治疗和管理.
急性心力衰竭的治疗和管理-初始评估与紧急处理对疑似AHF的患者,在首次医学接触(FMC)的紧急阶段(1h),首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态,早期识别心原性休克(CS)和急性呼吸衰竭(ARF),及时给予循环支持和呼吸支持。同时尽快采取综合评估措施,迅速识别致死性的急性病因和(或)诱因,即CHAMPRICT,并启动相应的紧急治疗措施。
急性心力衰竭的治疗和管理-一般处理包括无创性心电监测、建立静脉通路、调整体位及出入量管理等。对于HFrEF患者住院患者,除非存在禁忌证,均建议继续应用指南指导的药物治疗GDMT,在住院期间尽可能优化剂量(Ⅰ类推荐,B级证据)。ADHF住院患者(尤其HFrEF)停用B受体阻滞剂、ACEI或ARB、MRA及地高辛等药物,增加患者出院后死亡率和心衰再入院率对于存在严重低血压患者,应该考虑适当减少RAS抑制剂剂量(Ⅱa类推荐,C级证据)。
急性心力衰竭的治疗和管理-氧疗和呼吸支持适应证:无低氧血症患者不常规给予氧疗。氧疗主要适用于明显呼吸困难伴外周血氧饱和度(SpO2)<90%或动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg的患者(Ⅰ类推荐,C级证据)。氧疗方式:常规氧疗方法包括鼻导管吸氧及面罩吸氧。当效果不满意或伴有呼吸窘迫(呼吸频率>25次/min、SpO2<90%),应该考虑尽早使用无创正压通气(NPPV)以改善患者呼吸窘迫,减少有创机械通气使用(Ⅱa类推荐,B级证据)。有创机械通气:上述治疗后病情仍继续恶化,呼吸频率35~40次/min或6~8次/min自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常,意识障碍,PaCO,进行性升高或pH动态下降,血液动力学不稳定,推荐及时气管插管进下管行有创性机械通气(I类推荐,C级证据)
急性心力衰竭的治疗和管理-利尿和减容治疗推荐意见:无论病因如何,伴有容超负荷证据的AHF患者均推荐应用禾尿剂治疗(I类推荐宜B级证据)。但对于有低灌注表现的AHF患者,应纠正低灌注后再使用利尿剂应用时机:推荐尽早使用,可以尽快改善症状,缩短住院时间(Ⅰ类推荐,B级证据)利尿剂种类:首选静脉应用袢利尿剂(Ⅰ类推荐,C级证据),包括味塞米、托拉塞米及布美他尼。对常规利尿剂治疗效果欠佳,合并低钠血症或有肾功能损害倾向患者,应该考虑托伐普坦治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)
急性心力衰竭的治疗和管理-利尿和减容治疗ADVOR研究:评估静脉袢利尿剂+静脉乙酰唑胺对于合并液体潴留的AHF患者的疗效和安全性,结果显示,与安慰剂对比,乙酰唑胺显著减轻液体潴留和住院时间,但对心衰再住院或全因死亡无影响。CLOROTIC研究:评估静脉味塞米+口服氢氯噻嗪对于AHF患者的疗效和安全性,与安慰剂对比,氢氯噻嗪显著减轻患者体重,但对呼吸困难症状、心衰再住院、全因死亡和住院时间无影响
急性心力衰竭的治疗和管理-利尿和减容治疗利尿剂用法:可以采用持续静脉泵入或间断静脉注射方式,两种治疗方式在有效性和安全性上无显著差异。利尿剂剂量:既往未使用利尿剂且肾功能正常的患者,一般首选静脉注射味塞米20~40mg或托拉塞米10~2
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