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医保监管专题培训

一、门诊特殊疾病诊疗范围

门诊特病报销政策依据

（一）基本情况

渝劳社办发【2002】166号文件规定等（简称166号文）

《国家药品目录》（2019版）：药品分类、限制性规定

药品说明书：适应症、用法用量

超166号文规定、国家药品目录及药品说明书医保不予支付

（单病种除外）

金山门诊特病主要病种

（一）基本情况

恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗

高血压

冠心病

糖尿病

慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病

精神分裂症、心境障碍、偏执性精神障碍

恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗

报销范围本情况

可报销的治疗

恶性肿瘤的放化疗，放化疗期间必须的支持治疗和全身或局

部反应的对症治疗、药物（中药、西药）镇痛、针灸

可报销的检查

Ｘ线检查、肝（肾）功能、血（尿）常规检查、ＣＴ、Ｂ超

特别提醒

血脂、电解质不能纳入恶性肿瘤特病报销！

另肿瘤相关性的癌胚抗原可报销：如肝癌可报销甲胎蛋白（AFP）测定

恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗

（一）基本情况

放化疗期间:

口服保肝药：多烯磷脂酰胆碱，无医保限制可进特病；

谷胱甘肽（阿拓莫兰），限肝功能衰竭，自费

止吐药：格拉司琼、托烷司琼限放化疗且吞咽困难患者，预防使用不报销

免疫兴奋剂：聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（硫培非格司亭）限前次

化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者，病历中应有相应的记录

肠内营养剂(SP、TP、TPF)：限重症患者

肠内营养剂(TPF-T)：限肿瘤患者

恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗

（一）基本情况

伏立康唑口服常释剂型：限伏立康唑注射剂的序贯治疗

伏立康唑注射剂：限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床

证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染

抗生素：注意使用时间及医保限制性规定，许多药物限药敏，须先做细菌

培养及药敏试验，如头孢西丁，限有明确药敏试验或重症感染的患者

恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗

（一）基本情况

CT检查：仅病变部位，如有转移应办理相应转移部位的特病

B超：普通（肝胆胰脾肾）及病变部位

MRI检查:所有特病自费

肝功：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血清碱性磷酸酶、谷氨酸转

肽酶、胆红素5项

肾功能：肌肝、尿素氮2项

处方时请选择有“特病”后缀的肝肾功能检查，超出项目开具普病

处方，告知患者自费

常见违规(药物)

特病名称并发症项目名称违规原因已开同类药品

恶性肿瘤肺癌连花清瘟胶囊超范围

恶性肿瘤肺腺癌伴淋巴结转移唑吡坦片(思诺思)超范围

恶性肿瘤丙泊酚注射液超范围

恶性肿瘤乳腺癌左旋甲状腺素片超范围

恶性肿瘤左乳侵润性乳头状癌恩替卡韦胶囊超药品限制性规定

恶性肿瘤肝癌还原型谷胱甘肽片超药品限制性规定

门冬氨酸鸟氨酸颗

恶性肿瘤肝癌甘草酸二铵肠溶胶囊超最小分类

粒剂(瑞甘颗粒)

恶性肿瘤直肠腺癌替吉奥胶囊超说明书

常见违规(诊疗)

特病名称并发症项目名称违规原因

恶性肿瘤乳腺伴骨、肝转移