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2024非酒精性脂肪性肝病的管理

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)是一组累及全球1/4人口的疾病谱，包括单纯的脂肪变性(nonalcoholicfattyliver,NAFL)、在脂肪变的基础上合并坏死性炎症、肝细胞损伤的脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis,NASH)及肝纤维化、肝硬化[1]。NAFLD的定义是指肝细胞内存在5%的脂质积聚，与代谢因素尤其是肥胖和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)有关，且需排除过

量的酒精摄入(男性≥30g/d,女性≥20g/d)和其他慢性肝病。

然而，随着对该疾病群的深入研究，越来越多的专家认为NAFLD的命名和定义不能反映疾病的病因。2020年2月，美国胃肠病学杂志发表了“代

谢相关性脂肪性肝病”(metabolicassociatedfattyliverdisease

MAFLD)取代NAFLD的专家共识[2]。MAFLD的命名强调了脂肪肝与代谢因素的关系，但也有其局限性，如病因的混杂及对目前药物临床试验的

潜在负面影响[2]。

2023年6月，美国肝病研究协会(AASLD)、欧洲肝病协会(EASL)提出以“代谢功能障碍相关脂肪性肝病(metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease,MASLD)“取代NAFLD,以“MASH(metabolicdysfunction-associatedsteatohepatitis)“替代“NASH”[3]。MASLD指

患者存在肝脏脂肪变性，且具有5个心血管代谢风险因素中的至少一个因

素[3]。MASLD涵盖的病因较NAFLD更广泛，且对目前的临床研究无影

响。本综述是基于既往研究结果，仍沿用NAFLD这一定义。

NAFLD是一个连续的疾病谱。NAFLD进展为NASH或纤维化的过程并非线性,且具有波动性,部分疾病阶段可以逆转。在大多数患者中，NAFLD是稳定或缓慢进展的，不会导致肝硬化或与肝脏相关的死亡。然而，一小部分患者尤其是NASH发展为纤维化的概率大。据统计，NAFLD向纤维化进展一个阶段需要约14年，NASH需要约7年[4]。NAFLD相关肝硬化是美国和欧洲增长最快的肝移植适应证。NAFLD不仅增加肝内并发症的发生率，也影响多个器官功能。NAFLD使T2DM风险增加约2倍，心血管疾病风险增加2倍，肾脏疾病的风险增加1.5倍[5]。NAFLD是心血

管事件的独立危险因素，心血管疾病是NAFLD患者的首要死亡原因[6]。

NAFLD发病的驱动因素是能量过剩，肠道菌群及基因也发挥重要作用[7]。NAFLD与代谢综合征密切相关。代谢综合征是一组以肥胖、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常及高血压等为表现的临床症候群。NAFLD与T2DM互为因果相互促进。T2DM患者中NAFLD的发生率为55.5%,NASH发生率为37.3%[8]。NAFLD患者发生糖尿病的风险是非NAFLD患者的2倍多，NASH发生糖尿病的风险更高[9]。NALFD与肥胖密切相关,肥胖人群中NAFLD的发生率50%,NASH的发生率为25%~30%;

NAFLD患者中80%的患者为肥胖或超重[10]。

尽管NAFLD发生率高，合并症多，然而与其他慢性非传染性疾病相比，

NAFLD关注度远远不够。一项调查显示仅有35%的医务工作者认识到严重肥胖患者NAFLD的发生率近100%,而只有不到50%的内分泌学医师认识到T2DM患者中有50%的NAFLD发生率[11]。NAFLD早期阶段大多无症状，多数患者首次诊断时已进入其严重形式如NASH甚至纤维化。因此，为提高临床医生对NAFLD的关注度，以便早期筛查并干预疾病进展，国内外多个协会相继制定了NAFLD相关指南。2021年，我国制定了首个《中国成人T2DM合并NAFLD管理专家共识》[12]。国外具有代表性的指南是2022年美国内分泌医师协会(AACE)及美国肝病研究协会 (AASLD)共同制定的《NAFLD的临床治疗路径》及2023年AASLD制

定的《NAFLD临床评估和管理的实践指导》[13-14]。

NAFLD发病及进展隐匿，早期筛查尤为重要。2022年AACE指南提出NAFLD及纤维化筛