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附件1
单行支付药品适用病种及用药认定标准
序号药品名称剂型限定支付范围适用病种认定标准所需证明材料
L病情诊断证明书；2病理学检查报告；3.提供既
限既往接少两种系统性治疗的朝宓隹治1融学诊断^3^«包冏巴瘤；2既彳最gag少
1林普利塞片滤包性淋巴瘤彳少两种系统治疗、隹治性蹄史
寸傍包性淋巴瘤林患者。两种系统治疗；3复御滩治性；4年龄*周岁。
资料。
限激素受体(HR)性、人表皮生长因子受体21病理学雌像学诊断再局部0O磨专移性乳腺L病情诊断证明书；2病理学或影像学检查报告；
琥珀酸瑞波西利(HER2)阴性局部晚期或转移性乳幡，与芳香癌；2HR性表达、HER2阴性表达；3.符合与芳3HR性表达、HER2阴性表齿艮告；4.提供与芳
2乳腺癌
片化酬制剂联合用药作为女性患者的初始内分泌香化酶抑制剂合用作为女性患者的初始内分泌治香ft酬晰IJ联合用药作为女患者襁台内分泌治
治疗。疗。疗的病史资料。
1夕卜周血中检测到乙酰胆«受体(AOR)抗体K性；1病情诊断证明书；2乙酰胆碱受体(AChR)抗体
艾加莫德a注射限乙酰胆碱受体(AOR)抗体性的成人全身型全身型重症肌
32临辰现再全身型珂几无力临床特点；3.年龄啊艮告；3全身型重症肌无力病史资料：典型临
液无力(gMG)患者。无力
N18周岁。床昭犬和体征。
HIV抗体筛新橙性或待确定和HIV补充觥
L病情诊断证明书；2HIV抗体筛查毋和HIV补
4艾诺米替片限艾部病SO。艾滋病性(抗##充居脸性检则14g®
充报告。
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