妇科微创治疗课件.ppt

诊断治疗宫腔外病变2、切除宫颈病变宫颈息肉样增生宫颈息肉3、辅助治疗其他系统疾病子宫无器质性疾病，其他疾病或用药引起大量子宫出血宫腔镜并发症及其处理1．子宫穿孔：常发生在视野不清时通电操作。一旦发生应终止手术和留院观察并作相应处理。Hallez等报道61例粘肌电切割手术中子宫穿孔1例，发现后立即腹腔镜修补。Brook等报道92例中有1例取出切割的肌瘤碎片时穿孔。还有报道在卵圆钳钳挟肌瘤时，误挟和撕裂了子宫底部的肌肉而导致子宫穿孔。2．体液超负荷与低钠血症（水中毒）大量、快速的低黏度无电解质成分的液体经宫壁开放的血管或血窦进入体循环所致；发生率3.4‰，但症状严重；易发因素：1）术前内膜药物准备使内膜变薄、血管退缩；2）内膜创面大、手术时间长、电刀型切割术发生率较电凝术为高3）技术水平宫腔镜并发症及其处理腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性镜下组织放大5～7倍，使组织结构更清楚Trendelenburge体位,使腹膜后血管易于暴露腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性

气腹使腹腔内压升高，减少小血管的出血腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性术后淋巴囊肿的发生率相对低减少术后盆腹腔的粘连术后恢复快腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术优越性右髂总淋巴结清扫时暴露较困难腹股沟深淋巴结清扫时易损伤旋髂深静脉闭孔窝上方淋巴结清扫时存在视觉上的盲区，注意避免损伤髂内静脉及髂内外静脉分叉处盆髂淋巴结清扫的手术操作难点盆腔血管易损伤的部位右髂总静脉双侧髂内静脉的分叉处双侧旋髂深静脉双侧闭孔静脉丛腹腔镜治疗子宫内膜癌I期者先行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，切除子宫后观察癌侵犯子宫肌层深度存在高危因素者同时行腹主/盆髂淋巴清扫术II期者行腹腔镜下广泛全子宫切除+腹主/盆髂淋巴清扫术镜下盆髂/腹主动脉旁淋巴结清扫

指征手术Ic期组织学分类G3高危组织类型：浆液性乳头状腺癌粘液腺癌或透明细胞癌腹水细胞阳性腹腔镜手术治疗子宫内膜癌适于I、II期的子宫内膜癌患者成功率49.2%至100%中转开腹率为4.3%至13.6%并发症为5.1%至25%腹腔镜手术中转开腹的原因肿瘤转移至卵巢或大网膜多次手术造成腹腔粘连宫旁血管不可控制的出血双侧卵巢转移合并子宫内膜异位症导致子宫粘连固定(中转开腹率5.8%)腹腔镜下广泛全子宫切除腹腔镜下广泛全子宫切除手术仅适合于早期子宫恶性肿瘤，因为对于已有宫旁转移或附件转移的病例，镜下难以解决大面积的渗血，同时操作过程引起腹壁伤口的癌细胞的种植及盆腔内的扩散等问题仍待进一步探讨尿管隧道分离下推膀胱分离膀胱侧窝打开双侧输尿管游离膀胱宫颈韧带时静脉丛的出血广泛全子宫切除的操作难点子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点由于腹腔镜手术是在气腹下进行，盆腔的手术野暴露更理想，尤其对于肥胖的患者；有研究显示体重指数25-30对腹腔镜手术的成功率影响无差异子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的优点腹腔内压的升高和Trendelenburge位，使腹膜后血管张力下降，有利于镜下盆髂淋巴结清除术的操作超声刀可明显减少术中出血。腹腔镜下子宫切除术宫腔镜适应症、禁忌症

及发展趋势诊断和治疗子宫腔内良性病变直视下检查子宫内膜生理与病理改变宫腔镜诊断正常和异常子宫内膜的敏感性、特异性为94.2%，88.8%，息肉的诊断率最高，为95.3%，95.4%。定位活检，避免盲目诊刮适于各类异常子宫出血、宫腔内占位病变、不孕症病因检查、异常宫腔影象学改变的鉴别绝对禁忌症：急性生殖道和盆腔感染，心、肝、肾功能衰竭不能耐受者宫腔镜检查经净后3-7天，子宫内膜较薄，不易出血，黏液分泌少，子宫腔内病灶易于暴露。常采用5%葡萄糖液膨宫，按需稍扩或不扩张子宫颈，置镜后按顺序仔细检视子宫侧壁、输卵管开口、宫底，最后检视子宫前后壁、子宫颈内口及子宫颈管。治疗宫腔病变的微创手术1、功血宫腔镜子宫内膜切除（TCRE）破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层，组织内膜再生，达到闭经或减少月经目的。有生育要求者不可行

子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤治愈80%内膜息肉粘肌电切割使不孕患者妊娠率达60.95%绝经后妇女粘肌、息肉、粘连95.2%镜下