脑梗死静脉溶栓后如何管理.ppt

*3、再灌注损伤的处理原则（脑保护治疗）不论是否溶栓（包括动脉静脉），都应针对再灌注损伤机制，进行脑保护，如改善能量代谢，防治酸中毒的发生和加重。溶栓治疗更强调同时进行脑保护治疗防治再灌注损伤神经保护剂已数以百计，但是几乎所有的保护剂在动物模型中显示出惊人的减轻脑损伤的作用，但是临床试验中却难以证明并确认其保护神经的疗效。目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。使用方法：最好联合用药（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施第27页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三*(1)清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。(2)抗炎治疗：具体机理尚无定论，但有相当多的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。(3)亚低温：亚低温（32℃-35℃）对再灌注损伤可能有一定的保护作用。（二）脑保护治疗第28页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三关于脑梗死静脉溶栓后如何管理第1页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三*血管再通——是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映该闭塞血管的远端血管床或所支配组织内是否有血流的恢复。溶栓治疗的理论——血管再通一、溶栓治疗的效果评价第2页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三*溶栓治疗的目的——再灌注再灌注——是指闭塞动脉远端血管床恢复血流。即处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。再灌注强调的是闭塞血管所支配的血管床或组织的血流恢复。避免坏死发生，从而改善临床结局。早期再灌注！一、溶栓治疗的效果评价第3页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三*再通≠再灌注血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即为无复流现象。近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血。缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。如果有充分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好的血液灌注，不会有脑组织的损伤。一、溶栓治疗的效果评价第4页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三*血管再通组织再灌注再灌注损伤并发症临床效果溶栓效果的评价方面一、静脉溶栓治疗的效果评价第5页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三*血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD一、溶栓治疗的效果评价溶栓前溶栓后第6页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三*T2WIDWIADCPWI溶栓前溶栓后再灌注评估的检查手段：MRI（于治疗后4-8h评估）、全脑血管造影一、溶栓治疗的效果评价第7页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三*影响再灌注的因素：受血管再通、脑灌注压、血液流变学、侧支循环情况、血压、血糖、温度的影响。再灌注提示临床疗效，独立于血管再通；血管再通所产生的临床作用是通过再灌注实现的。一、溶栓治疗的效果评价第8页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三*血管再通后的风险评估：脑出血多于溶栓后24h-36h内发生，是溶栓后死亡的主要原因之一。分类：（1）脑出血的临床分类（2）脑出血的影像学分类一、溶栓治疗的效果评价临床症状评价：意识、认知、局灶性神经损伤症状体征等临床表现及各种量表第9页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三*1、治疗前的常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定③NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h；④Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。二、病情的观察、评估及用药注意事项（一）对病情的监测与评估第10页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三*3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。5、过敏反应观察：用药后45分钟时检查舌