如何处理术中大量出血.ppt

关于如何处理术中大量出血第1页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三一、引言术中大量出血对外科医生、麻醉医生、输血人员和护理人员来说仍是一项重大挑战。而处理术中大量出血的关键是早期发现、迅速治疗、预测治疗需要和各学科间的积极有效的交流。具体的治疗目标是恢复和保持正常血容量、充分的组织氧合及正常的凝血功能。同时，正常的体温、电解质和酸碱平衡能够避免出血加重和心血管并发症的出现。第2页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三二、大量出血的概念一般认为，大量出血是损失了：24小时内，100%的循环血量，或3小时内，50%的循环血量，或150ml/min,或1.5ml/kg/min超过20分钟第3页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三三、正常血容量维持正常血容量对防止出血性休克和组织缺氧起至关重要的作用。在出血量达到循环血量的30%且未治疗时，低血容量性休克就已经出现。然而，正常器官在通过无细胞液体(晶体液、胶体液)维持正常血容量的情况下，可以耐受红细胞损失达70%。第4页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三是否应该提前运用晶体液或胶体液扩充血容量，仍然存在争议。由于晶体液的外渗，维持正常血容量所需的晶体液的量须达到丢失血量的四倍，其不可避免会引起组织水肿。另外，胶体液（右旋糖苷，明胶，羟乙基淀粉）也可能引起过敏反应，影响肾功能和凝血功能。然而，联合应用胶体液和晶体液在欧洲已被广泛认可。第5页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三四、组织氧合１．氧供(DO2)氧气到达器官与心输出量和动脉氧含量（CaO2）有关，后者是由血红蛋白（Hb）结合的氧和血浆中物理溶解的氧所组成。正常血容量是保证心输出量和组织有效灌注的前提。由于扩充血容量所用的液体中不含血细胞，因而会引起稀释性贫血，使Hb和CaO2下降，最终结果导致DO2下降。第6页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三然而在生理条件下，氧供(DO2)是氧耗（VO2）的３~4倍，只要DO2满足机体的氧需求，VO2保持不变（supply-independencyofVO2）。当DO2下降到一个临界点(DO2crit)，DO2满足不了组织的氧需求，VO2随DO2改变而改变（supply-dependencyofVO2）。因此，这个临界点就是组织耐受急性正常血容量性贫血的生理极限。（见图1）第7页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三图1.DO2与VO2的关系。

VO2DO2DO2critsupply-independencyofVO2supply-dependencyofVO2hypoxia第8页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三2.高氧通气(HV)进行性失血时，在DO2下降到DO2crit前须使CaO2升高。首先可以通过提高吸入氧分数(FiO2)到1.0(HV)，使得氧的物理溶解升高。将麻醉后家猪的血液稀释至其个体的DO2crit，在相同的临界Hb浓度（3.1g/dL），HV可以提高生存率。早期应用FiO20.6与正常通气比较，对显著的低Hb浓度（1.5g/dL）有利。（见图2）第9页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三01234G0.21G0.62.4(2.0/2.8)1.5(1.4/2.1)HbCRIT(g/dL)图２.临界Hb浓度是通过麻醉后家猪在正常通气（FiO20.21）和适当HV（FiO20.6）下获得的。可见，在HV下临界Hb浓度要比正常通气低。（P0.05G0.21vsG0.6）第10页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三3.浓缩红细胞（pRBC）的输注输注pRBC可以显著提高CaO2。一般RBC的ABO和Rh血型须相同。而且推荐使用去白细胞RBC，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合征的风险。估计会出现大出血的择期手术，术前应确定血型并交叉配血，准备充足的pRBC。在出现没有估计到的大出血，尤其是急诊手术而未配型时，可以先输入O型pRBC，直到有相同血型的血液。血液的配型和交叉配血、从血库运到手术间，一般需要45~60分钟，因此手术组人员和血库之间应建立良好的联系。给70Kg的成年人输注1单位pRBC，Hb浓度可上升1g/dL，红细胞压积（Hct）上升3%。输pRBC应使Hb浓度高于6g/dL，但在心血管风险的患者，应使Hb浓度高于8~10g/dL。第11页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三尽管一个健康人可以耐受Hb浓度低于6g/dL