肝门部胆管癌外科治疗进展part.ppt

关于肝门部胆管癌外科治疗进展part第1页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三第一肝门管道系统出入肝脏处第2页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三概述胆管不应该简单地认为是排泄通道，胆管细胞是肝内事件的积极参与者。胆道疾病累及肝脏的现象最好的诠释“肝胆相照”的实质第3页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三概述肝门部结构复杂，肝门部胆管癌依然是外科治疗中富有挑战性的世纪性难题。黄志强.当今胆道外科的发展与方向.中国现代普通外科进展，2007，10（2）：93-6肝门部胆管罹患肿瘤需要肝外科、胆道外科技术加以解决软组织块影肝门部肿瘤第4页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三65岁以上多见，男性稍多（1.5：1）发病率不断升高（占肝外胆管癌2/3）。病因不清，可能与胆管结石、胆总管囊肿、乙肝、丙肝病毒感染有关。肝门部胆管癌临床特点第5页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三起病隐匿，就诊晚，自然生存期3月～半年左右。传统观念化疗、放疗欠敏感。胆管癌对化疗相对敏感，大多数研究是关于5-FU的，单用5-FU部分有效率为10-20%。新药如吉西他滨,部分有效率为20-30%。吉西他滨和顺铂联用的部分有效率为30-50%外照射、术中放疗、腔内近距离放疗在大的医疗中心手术切除率50%左右，手术死亡率降至5%以下。长期疗效欠佳。术后复发、5年存活率低下肝门部胆管癌临床特点第6页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三肝门部胆管癌临床分型Bismuth分型系临床最为常用的划分方法1975年提出，1988年进行修改。依据影像学检查，据肿瘤浸润部位划分。对于术前病情评估有一定帮助。Ⅰ型肝总管;Ⅱ型侵及左右肝管汇合部;Ⅲa型侵及右肝管Ⅲb型侵及左肝管;Ⅳ型左右一级胆管均被侵犯第7页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三Bismuth分型Ⅲb型Ⅲa型Ⅳ型第8页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三硬化型最为常见沿胆管壁浸润、壁厚、腔窄。有明显的向胆管周围组织、神经淋巴间隙、血管和肝实质浸润的趋向。浸润型广泛侵犯肝内外胆管，丧失手术机会，预后最差。乳头状型呈息肉状生长，可较快堵塞胆管腔出现黄疸。结节型结节状向管腔突出,肿瘤可直接侵犯其周围组织和血管并向肝实质扩张,但程度较硬化型为轻。肝门部胆管癌大体病理分型第9页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三尚缺乏统一分类标准，常按细胞类型划分。乳头状腺癌高分化腺癌低分化腺癌未分化腺癌印戒细胞癌鳞状细胞癌最常见的组织学类型仍为乳头状腺癌、高分化腺癌,占90%以上,少数为低分化腺癌和黏液腺癌。肝门部胆管癌组织学分型第10页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三胆管癌主要沿胆管壁向上、下直接浸润1此种浸润性生长，肝侧大于十二指肠侧2此润性生长在黏膜下层多见（与黏膜层比较）最长距离为12CM，黏膜下层浸润长度平均较黏膜层长0.3CM。肝门部胆管癌肿瘤生物学特性第11页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三易侵犯肝动脉、门静脉和肝实质等。尤其尾状叶容易受累，文献报道31%-98%手术证实尾叶受累。肝门部胆管癌肿瘤生物学特性第12页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

发生率为30%-60%日本学者研究表明肝门部胆管癌胆管周围、门静脉周围、腹主动脉周围淋巴结、胰十二指肠后方淋巴结。转移率分别为42.7%、30.9%、27.3%、14.5%。肝门部胆管癌肿瘤生物学特性淋巴结转移第13页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三肿瘤细胞在神经纤维内部以“跳跃”性方式生长并发生远处转移。不是经过血管、淋巴管途径，而是肿瘤侵犯胆管壁全层后直接蔓延的结果。文献报道90%切除标本中存在神经浸润。Ⅰ型包绕神经束膜生长Ⅱ型神经周围间隙内生长Ⅲ型神经纤维内弥漫性生长Ⅳ型神经内膜间隙内生长V型直接浸润无被膜包绕的神经末梢发生机率Ⅱ型>Ⅲ型>V型>Ⅰ型>Ⅳ型肝门部胆