垂体瘤与垂体癌的诊治策略.ppt

但是，到目前为止，尚没有方法能够区别垂体腺瘤和早期垂体癌。Ki-67标记指数曾用来评价垂体癌和侵袭性垂体腺瘤的有丝分裂增殖活动的情况。Thapar等Scheithauer等为了研究Ki-67标记指数与临床侵袭性的关系，对54个垂体腺瘤和6个垂体癌进行了评估，发现垂体癌的Ki-67标记指数远高于侵袭和非侵袭垂体腺瘤。因此，对于不典型垂体腺瘤(Ki-67标记指数＞3%，p53广泛阳性)，尤其是Ki-67标记指数＞20%的病例，需要密切随访。对于Ki-67标记指数＞20%的垂体肿瘤，有学者建议诊断为垂体原位癌多数垂体癌早期就表现出侵袭性，对其进行各种干预治疗，效果均不佳，手术后很快复发，并进展成为恶性。尽管对垂体癌采取了手术、放疗和化疗等综合治疗，但只是起缓解作用，预后较差。全身转移的垂体癌平均生存期为12个月，中枢神经系统转移的患者平均生存期为2.6年。手术治疗垂体癌广泛侵袭鞍底、斜坡或者海绵窦，因此外科手术很难治愈。为控制垂体腺癌，可能需要一次或多次手术切除，手术可以做到大部切除、次全切，有时甚至可以全切。同时，为了控制转移灶引起的相关症状，还需要切除转移灶，多数病例的死亡是难以控制的占位效应。手术可以解除对周围视神经、垂体柄、垂体等的压迫，尤其当转移到脊椎时，可解除对脊髓和神经根的压迫，立刻缓解症状;可以帮助最终诊断;可以反复手术切除转移灶，与放、化疗协同控制肿瘤。神经内镜在颅底手术入路的发展使得它在一些情况下比开颅手术具有更大优势。虽然分割放疗和立体定向放射治疗已普遍用于对药物和/或手术治疗耐受的垂体腺瘤，但尚无大量病例系统评价分析垂体癌放射治疗效果。报道的大多数病例报告也只是短期控制，长期效果较差。放疗一般用来抑制次全切除的垂体肿瘤和转移灶的再生长，抑制垂体癌的转移播散，放疗能一定程度上改善症状，但对治疗及预后并无根本决定作用。与放疗相比，手术相对更为重要，因手术切除肿瘤可以迅速缓解症状并为明确诊断提供价值，为放疗减少肿瘤负荷。有研究显示术后接受放疗，放疗的病例增殖指数比未接受放疗的患者有所降低，且减少中枢神经转移。对于PＲL型垂体腺癌，与垂体腺瘤相比，往往需要更高剂量的药物。多巴胺受体激动剂最初能使血清PＲL水平下降及肿瘤缩小，但很快肿瘤会发生逃逸机制，使血清PＲL水平迅速反弹，肿瘤增大。对于垂体腺癌这些药物往往是无效的，。生长抑素类似物对于生长激素垂体腺癌具有一定疗效，能够使血清生长激素水平下降、肿瘤回缩，但也有报道生长抑素类药物奥曲肽和兰曲肽并不能抑制激素分泌性的垂体腺癌的肿瘤生长。ACTH型垂体肿瘤主要表达生长抑素受体亚型5，而新一代生长抑素类似物帕瑞肽能与受体亚型5紧密结合。有报道帕瑞肽与替莫唑胺联合治疗1例ACTH型垂体癌，可以抑制ACTH的分泌，使颅内、脊髓和肝的转移灶缩小最常用的治疗方法包括环己亚硝脲和5-氟尿嘧啶的联合治疗，能延缓垂体癌的进展，但全身化疗结果令人失望，这可能是因为垂体腺癌细胞分化良好的特性。2006年，首次报道了1例PＲL垂体腺癌患者应用替莫唑胺后效果明显。之后，更多的研究报道了替莫唑胺治疗垂体腺癌取得令人鼓舞的效果。有研究15例PＲL和ACTH型垂体腺癌患者，经替莫唑胺治疗后，9例(60%)替莫唑胺治疗效果好，同时发现甲基鸟嘌呤甲基转移酶蛋白低表达的患者对替莫唑胺反应更好。Lim认为TMZ具有易通过血脑屏障的特性，且为细胞周期非特异性药物，可以抑制各期的肿瘤细胞生长，具有广谱的抗肿瘤作用，TMZ更适合像垂体肿瘤这种缓慢生长的肿瘤。Sheehan等用垂体瘤细胞系进行TMZ抑制细胞增殖及减少激素分泌试验，认为TMZ对治疗侵袭性垂体瘤是有效的。Kovacs等通过组织学、免疫组化及电子显微镜等方法对经TMZ治疗的肿瘤标本及未经TMZ治疗的肿瘤标本进行对比研究，发现经TMZ治疗的肿瘤标本呈现坏死、出血、结缔组织增生、炎症反应、神经元变性等病理现象，因此认为TMZ可以治疗难治性垂体瘤、垂体癌。国内外的学者普遍将TMZ当成一种挽救式的治疗方法用于治疗难治性垂体瘤和垂体癌。Syro等初步总结了使用TMZ的适应证:①对溴隐亭或卡麦角林抵抗的侵袭性泌乳素瘤患者，经手术和放疗后仍持续生长者;②侵袭性促肾上腺皮质激素型垂体瘤患者，尤其是手术和放疗未治愈的克鲁克细胞和Nelson综合征变异者;③复发及经多次手术和放疗后仍持续生长的无功能垂体瘤患者;④复发及由于肿瘤质硬及纤维化致多次手术和放疗仍不能成功切除、并继续生长的垂体瘤患者;⑤垂体腺癌。目前的给药方法主要有以下2种:①标准给药方案:这是目前大多数作者所采用的方法，每一治疗周期为28d