药物性肝炎病历模板.pdfVIP

姓名：***性别：男

年龄：26岁民族：汉族

住址：***婚姻：已婚

出生日期：1991.08证件号码：******

工作单位：暂无职业：其他

详细地址：*****联系电话：-

联系人：***关系：本人

入院日期：2017-10-29病历完成日期：2017-11-5

病史申诉者：本人可靠程度：可靠

过敏史（—）

入院记录

主诉：恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天

现病史：患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶

心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区

间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。皮肤轻度黄染，尿淡

黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。今为求进一步诊治，前来我院，门诊检

查以“药物性肝炎”收入我科。患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡

眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。

即往史：平素体质一般。否认“结核”病史；否认“高血压、冠心病、糖尿

病”等慢性病史；否认手术、外伤史;无输血、献血史，预防接种史随当地社会正

规进行。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健，关系和睦。

家族史：家人均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查

T36.8℃P78次/分R20次/分BP125/80mmHg

发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘

膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无

压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，

副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈

静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变

窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩

大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平

坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触

及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门

及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引

出。

专科检查

神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静

脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肝区

压痛明显。双肾区无叩击痛。

辅助检查

肝功能：总胆红素：21umol/L，直接胆红素：12umol/L；谷丙：75.0U/L，谷

草：61.0U/L；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改

变。

初步诊断：药物性肝炎

主治医师：

2017-10-2910:35首次病程记

录

患者***，男，26岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2

天”为主诉入院。患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶

心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区

间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。皮肤轻度黄染，尿淡

黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。今为求进一步诊治，前来我院，门诊检

查以“药物性肝炎”收入我科。患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡

眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。入院查体：T36.8℃P78次/分

R20次/分BP125/80mmHg。发育正常，