医疗文书书写基本规范.ppt

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即时完成（特殊情况6h内补记并注明)。内容:病情变化情况、抢救时间及措施、(*转归和注意事项)、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应当具体到分钟。第31页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三有创诊疗操作记录即时完成。内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。第32页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三会诊记录会诊记录应另页书写。申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的。（*三要素+诊疗情况+理由+目的）会诊意见记录：常规会诊24h内完成，急会诊10m内到场。包括会诊意见(*三要素+分析+诊断+处理)、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。第33页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三术前小结经治医师完成内容简要病情(*三要素）：入院时情况及治疗经过等术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项手术者术前查看患者相关情况等第34页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三术前讨论记录病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。第35页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三麻醉同意书的内容患者姓名、性别、年龄、病案号、科别术前诊断、拟行手术方式拟行麻醉方式基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期第36页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三麻醉术前访视记录对拟施麻醉进行风险评估。内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史(*症状+体征)、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。第37页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三麻醉记录麻醉经过及处理措施的记录。另页。内容：一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。第38页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三麻醉术后访视记录对术后麻醉恢复情况进行访视。内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱(*麻醉相关医嘱)、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。第39页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三手术记录反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。(24h内、另页)书写者：术者or一助(术者签名）内容一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法手术经过术中出现的情况及处理等(*含送检标本、出血量估计、并发症等)第40页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三手术安全核查记录实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施时机：麻醉实施前、手术开始前和病人离室前内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等等，输血的病人的血型、用血量进行核对。三方核对、确认并签字。第41页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三手术清点记录完成者：巡回护士。即时完成。另页。清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。第42页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三术后首次病程记录完成者：参加手术的医师。即时。内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第43页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三死亡病例讨论记录主持：科主任或副主任医师以上。1W内。内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务具体讨论意见(*含病史报告)主持人小结意见记录者签名等。第44页，讲稿共74页，2023年5月2日，星期三病重（病危）患者护