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整形美容修复手术协议书

甲方：乙方：;

性别；年龄；住所地；

住址；法定代表人；

联系方式；联系方式；

身份证编号；

第一条术前提醒

甲方于年月日在实行了

手术，术后效果未达成甲方规定，甲方遂来乙方处拟行修复。乙方提醒，整形美容修复手术是指在前一整形手术未达成受术者的规定或对受术者的肌体及器官导致损伤后而采用的一种最大限度的补救措施。所以，乙方会采用一切必要的措施，争取达成甲方的规定或对甲方的损伤进行修复。但甲方也应理性的对待修复手术，由于手术的修复限度取决于甲方的损伤限度、个人的审美观念以及国内整形美容修复手术的整体水平。因此，实行后的整形美容修复手术，其效果不一定能完全达成甲方的规定，但乙方收取的手术费、治疗费、材料费不予退还。

对于乙方的提醒，甲方充足理解并批准。

第二条甲方术前基本情况

甲方前一次整形手术的：

地点：；

时间：；

手术名称：；

手术部位：；

损伤部位：；

手术后的不良反映及症状：

；

甲方术前：

是否瘢痕体质：；

血尿常规是否异常：；

药物过敏史：；

以往病史：；

月经史：；

其它情形：；

3、甲方本次行修复术拟修复的部位是

。

手术方案

针对甲方的规定及损伤限度，乙方拟采用如下修复方式；

手术名称：；

手术方式：；

麻醉方法：；

甲方批准乙方采用上述方式并选派专业医师为其进行整形美容修复手术。

甲方批准乙方在紧急情形下为了甲方的利益而自行变更手术方式。

手术时间

根据甲方的体质及主治医师的日程安排由甲乙双方议定。

医疗费用

根据甲方整形美容修复手术的复杂难易限度及乙方的医疗成本，经双方协商，甲方医疗费暂定为人民币元，

由甲方在本协议书签定之日起一次性支付给乙方。

由于甲方的因素致使医疗费超过原定标准的，其超额部分由甲方自行承担。

手术风险

1、乙方为甲方施行的手术方式是：；

由于手术的性质、受术者个体条件的差异以及国内整形美容修复手术的整体水平等因素，本次施行修复手术也许存在的手术风险及并发症如下（涉及但不限于）所列；

1);

2);

3);

4);

5);

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8)