呼吸机相关性肺炎指南.ppt

关于呼吸机相关性肺炎指南第1页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三一、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumoniaVAP）定义及流行病学定义：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎属于。流行病学：国外数据：发生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，死亡率76%；国内：发生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。分类：早发VAP，≤4天；晚发VAP≥5天。第2页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三二、VAP诊断诊断困难，争议较大第3页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈠临床诊断：1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见表现；2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断：⑴体温＞38℃或＜36℃⑵外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L⑶气管支气管内出现脓性分泌物需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病第4页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈡微生物诊断须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotrachealaspiration,ETA）≥105CFU/ml为阳性阈值侵入性方法：进气管镜保护性毛刷（≥103CFU/ml）和经气管镜肺泡灌洗（≥104CFU/ml）。气道分泌物涂片，革兰氏染色。第5页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈢感染的生物标志物CRPPCT1.3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）第6页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈣感染与定植的鉴别分析临床征象X线病原菌阳性阈值VAP发热、脓性痰液、发热新发生或进展性浸润影超过定植无无改变未超过第7页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。第8页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈤血培养和胸腔积液的培养血培养对VAP敏感性一般不超过25%，血培养阳性，大部分来自肺外，来自肺内不超过10%。胸腔感染征象则行胸穿。第9页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈥临床肺部感染评分（CPIS）1.体温2.外周血白细胞计数3.气管分泌物情况4.氧合指数（PaO2/FiO2）5.胸部X线示肺部浸润进展6.气管吸出物微生物培养2003年Luna等对CPIS修订，去除第六项，称简化CPIS第10页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三三、预防目前已证实多种预防措施科降低VAP的发病率第11页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈠与器械相关的预防措施1.呼吸机清洁与消毒：呼吸回路、传感器、内部回路、机器表面按照消毒管理规定和呼吸机的说明规范进行。2.呼吸回路的更换：无需定期更换呼吸回路（1A），除非管路破损或污染需立即更换。3.细菌过滤器：不常规使用（2C）4.吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，密闭式吸痰装置无需每日更换（1B）第12页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈡与操作相关的预防措施1.气管插管路径与鼻窦炎防治：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B）应用药物可预防鼻窦炎，但是不能降低VAP发病率（2C）第13页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三2.声门下分泌物引流3.气管切开的时机4.动力床治疗5.抬高床头使患者半坐卧位6.俯卧位通气第14页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三7.肠内营养机械通气选择鼻肠管进行营养支持科降低VAP的发病率（2B）8.控制外源性感染：Larson发现21%医护人员手定植有革兰氏阴性菌，如肺克、鲍曼、阴沟等；Maki随机抽查ICU医护人员手，其中64%定植金黄色葡萄球菌；加强医护人员手卫生可降低VAP发病率！第15页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三9.口腔卫生10.呼吸机相关性气管支气管炎发热、脓性分泌物，标本阳性，但无X线改变。第16页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈢药物预防1.雾化吸入抗菌药物不常规使用（2C）2.静脉使用抗菌药物不常规使用，应考虑细菌耐药问题。3.选择性消化道去污染/选择性口咽部去污染可考虑使用（2B）4.益生菌不建议常规使用来预防第17页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三㈣集束化方案预防应当实施（1C）第18页，讲稿共29页，2023年5月2日，星期三四、治疗抗菌药物糖皮质