神经内科--昏迷的病因与鉴别.ppt

（二）脉搏/心率过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）（三）体温（昏迷患者应用肛表测体温）发热感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升）中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变寒战而不出汗－－脑干病变单侧性寒战而无汗－－深部脑出血中暑、甲状腺危象药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒（三）体温低温寒冷休克败血症甲减垂体功能减退Werniche脑病药物：巴比妥类下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。（四）呼吸随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧（四）呼吸外周性减慢－－代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。增快－－低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。中枢性Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象（四）呼吸中枢性快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。丛集性呼吸－－延髓高位病变。共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼吸模式延髓被盖部、高颈髓Ondine咒语（睡眠时无自主呼吸）延髓呼吸中枢（延髓背内侧）抽泣样呼吸（共济失调呼吸）延髓下部不规则呼吸小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）中脑机械样规律呼吸双侧大脑半球潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖上部过度换气中枢损伤平面呼吸异常（四）皮肤检查皮肤热而干燥－－中毒皮肤皱缩、干燥－－脱水皮肤多汗－－低血压、低血糖皮肤耳后皮下淤斑、熊猫眼－－颅底骨折脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心出血点-紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘-带状疱疹、Becet病、药物中毒疱疹慢性酒精中毒毛细血管扩张DIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒出血点肝性脑病、溶血性贫血黄疸CO中毒樱桃红动脉栓塞、血管炎局限性紫绀低氧血症、CO2中毒全身性紫绀Addison病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗色素增多垂体功能减退菜色虚胖面容贫血、出血苍白静脉毒瘾过量针眼可能病因皮肤病损（五）口腔气味检查砷中毒大蒜味肝性脑病腐臭味或肝恶臭尿毒症氨味糖尿病酮症丙酮味酒精中毒酒味可能疾患气味（一）血压昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。首要明确患者昏迷程度自动睁眼4分言语呼唤后睁眼3分痛刺激后睁眼2分对疼痛刺激无睁眼1分Ⅰ睁眼动作Ⅱ言语反应Ⅲ运动反应有定向力5分对话混乱4分不适当的用语3分不能理解语言2分无言语反应1分能按吩咐做肢体活动6分肢体对疼痛有局限反应5分不肢体有屈曲逃避反应4分肢体异常屈曲3分肢体直伸2分肢体无反应1分颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒双侧缩小可能疾患瞳孔改变损伤部位瞳孔变化双侧间脑损害（代谢性昏迷）缩小，对光反射正常－－间脑瞳孔单侧丘脑损害同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗中脑顶盖或顶盖前区损害瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤中脑被盖损害（累及动眼神经）瞳