贵州省建设工程安全施工措施备案表.docVIP

贵州省建设工程安全施工措施

备案表

工项目编号:黔（）建安[]第号

工程名称:铜仁义乌小商品城

建设单位：（章）贵州年利丰置业有限公司

施工单位：（章）湖南家和建设有限公司

监理单位：（章）铜仁市金鑫工程监理有限责任公司

贵州省建设厅制

填表说明：

建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清楚，并提交下列资料：

1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全负责人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖公司公章]

2、工程中标告知书或直接发包批准告知书,施工协议和监理协议副本复印件。加其公司有效印件；

3、建筑施工公司资质证书、建筑施工公司安全生产许可证复印件；[盖公司公章]

4、监理单位资质等级证书复印件；[盖公司公章]

5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划

6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；

7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖公司公章]

8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章

9、施工现场应急救援预案；

10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；

11、安全文明施工监理规划或实行细则;

12、施工现场临时用电方案；

13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回

一、工程概况表1

工程名称

铜仁义乌小商品城

工程造价

万元

工程地址

谢桥高速公路入口处

安全防护文明施工措施费用

万元

建筑面积

60749.93

结构类型

框架结构

总高度

18.8

跨度

m

总层数

5层

地上

4层

地下

1层

计划开工日期

2023

计划竣工日期

2023

各方主体

单位名称

资质等级及资质证书号

负责人

联系电话

建设单位

贵州年利丰置业有限公司

施工单位

湖南家和建设有限公司

壹级

向顺祥

A10-6/1

监理单位

铜仁金鑫工程监理有限责任公司

设计单位

怀化市建筑设计研究院

勘察单位

贵州凯达建设工程勘察有限公司

施工单位安全生产许可证编号

（湘）JZ安许证字[2023]000665-01（4）

二、法定代表人委托负责人任命书表2

本

栏

由

项

目

各

责

任

单

位

填

写

建

设

单

位

根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派为项目负责人（电话：）

单位（章）法人代表（章）

年月日

设计单位

根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派为项目设计负责人（证书编号:电话：）。

单位（章）法人代表（章）

年月日

施工单位

根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产负责，并指派陈明意为项目负责人（证书编号话：），指派彭绍西为项目专职安全员（证书编号:湘建安C(2023)电话：）。

单位（章）法人代表（章）

年月日

监理单位

根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派罗其勇为项目总监理工程师（证书编号:

电话：）

单位（章）法人代表（章）

年月日

三、建设、监理、施工单位现场

安全负责人员一览表表3

单位

职务

姓名

资格证名称

资格证编号

“三类人员”考核合格证编号

联系电话

建设单位

现场负责人

现场工作

人员

监理单位

总监理工程师

专业监理工程师

专业监理人员

施工单位

公司分管安全负责人

公司技术负责人

彭芳光

公司安全科负责人

项目负责人

陈明意

二级建造师湘建安B(2023)项目技术负责人

肖波

工程师

B00135

安全施工措施编制人员

陈许文

施工员

项目专职安全员

彭绍西

安全员

湘建安C(2023)

四、特种作业人员持证上岗情况