假体周围感染诊疗策略.ppt

培养结果阴性4.假体浸泡生理盐水，超声振波振荡，送液体培养，阳性率很高！5.PCR分子生物学方法若流程错误，假阳性率高第31页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三感染的分型Tsukayama感染分型冢山I型术中培养阳性，2个以上标本培养阳性没有临床症状，化验检查正常术前穿刺、书中关节液、材料培养阳性必须是2次或以上同一种病菌II型晚期慢性感染，手术1一个月以后发生III型突发血源播散的感染拔牙、肺炎、泌尿系感染等急性、慢性IV型急性感染，术后1个月以内发生第32页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三急性或慢性感染诊断指标

急性或慢性感染诊断指标标准早期感染（小于90天）晚期慢性感染（90天）ESRmm/h无意义30CRPmg/L10010WBCcell/ul10,0003,000PMN%9080组织学55第33页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三假体感染的治疗快速积极的诊断最佳治疗周期清晰有效的估算第34页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三治疗的方法单纯抗生素清创保留假体一期翻修二期翻修融合术切除成形术截肢第35页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三单纯抗生素治疗只能抑制细菌发展而无法彻底根除假体周围深部感染，其预后不佳只能缓解症状和改善体征，无法根治几项多中心研究表明其治愈率很低，最高仅27%适应症非常窄，不要寄希望于此！第36页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三单纯抗生素治疗适应症目前此方法仅仅适用于同时存在以下情况时：患者自身情况无法耐受手术或拒绝手术治疗患者低毒性细菌感染：不耐药的表葡等，耐药的细菌不可病原菌对抗生素敏感长期口服抗生素治疗耐受性良好，对人体毒副作用小假体无松动：若假体松动，必然活动疼痛，无法行走体内其他部位无关节假体存在：其他假体也会感染双膝TKATHA第37页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三问题：膝关节置换术后，高度怀疑假体周围感染切口持续渗出高度怀疑感染持续性、进展性疼痛我们应该应用抗菌素抗感染治疗吗？坚决避免经验性应用抗菌素，掩盖感染的临床表现，延误正确的诊断，甚至消除了清创保留假体治疗感染的机会！怀疑关节置换术后深部感染时，经验性应用抗菌素不仅不能控制感染，反而掩盖症状，延迟诊断，贻误战机！一旦感染诊断明确，只能通过手术的方式来解决问题，靠应用抗菌素百害而无一利！第38页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三清创保留假体要点更换垫片彻底暴露关节后方，利于彻底清创更换垫片不是目的不是因为聚乙烯加重感染关节可能松，加厚垫片彻底清创不留死角脓液炎性组织坏死组织第39页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三清创保留假体适应症感染症状、体征持续时间3周以内的术后早期深部感染或急性血源性感染文献报道：成功率30-80%对于慢性感染——毫无价值无假体松动或感染的影像学改变软组织条件好，无大量疤痕及窦道形成病原体对药物敏感阳性球菌：万古霉素阴性杆菌：美罗培南关节镜清创慎重！清创不彻底，毫无价值！第40页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三二期翻修-金标准适应症：晚期慢性TKA术后感染，周围软组织条件可，伸膝装置未受损未及时处理的术后早期深部感染或急性血源性感染（超过四周）病原体对药物敏感医疗条件能满足需要能耐受多次手术第41页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三禁忌症持续或反复的顽固性膝关节感染广泛的膝关节周围软组织及伸膝装置受损，膝关节翻修已经不可能恢复功能。第42页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三标准的二期翻修手术步骤1.去除假体、骨水泥、异物，彻底清创2.使用含抗生素骨水泥间隔垫Spacer3.4-6周非肠道使用敏感抗生素4.植入新的人工假体第43页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三Spacer不可依靠Spacer治疗感染！关键：彻底清创！作用1.防止膝关节软组织挛缩2.缓慢释放抗菌素第44页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三注意Spacer中应混入敏感、不易失活的抗生素有些抗菌素遇热失活——骨水泥放热最常用的万古霉素和妥布霉素一期和二期的间隔不应太长一二期间隔6-8周，最长12周时间太长功能会很差第45页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三注意一期术后反复穿刺确定无细菌白细胞技术和分类穿刺细菌培养指标都将下降，但仍未达正常范围，植入假体吗？全世界医生都困惑的问题，仍未解决二期术中如