上消化道出血疑难病例讨论.pptx

上消化道出血疑难病例讨论

基本资料

姓名住院号3944717性别年龄女59岁民族婚姻汉族已婚出生地四川彭州入院日期2018-12-6主诉因“胆囊癌术后3+年，复发伴肝转移半年，发热10+天，加重伴便血、呕血1-小时”入院

病史简介现病史：患者入院前10+天，出现无明显诱因反复发热、胆囊区疼痛，未行下一步诊治，1-小时前患者无明显诱因出现突发头晕，伴嘿甍，随即晕厥，持续约数分钟后自行转醒，醒后仍感头晕，伴呕吐，呕吐胃内容物2次，可见血性物质，约300g，后解鲜红色大便1次，约100g，随即家属送入我院，门诊以“1、胆囊癌术后复发伴肝转移；2、上消化道出血；3、胆道感染”收入我科。病员患病以来，精神差，未进食，小便少，大便如上述，体重未检测。

病史简介既往史：平素健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详，否认过敏史、外伤史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认输血少，患者入院前3+年，患者因反复右上腹隐痛于都江堰人民医院就诊，考虑胆囊占位，于2014.11.10在全麻下行胆囊癌根治术、腹腔引流术，术后未行放化疗，定期复查未发现肿瘤复发及转移征象。半年期患者无明显诱因因感皮肤巩膜黄染、尿黄，于我院就诊，经检查考虑胆囊癌术后复发伴肝转移、梗阻性黄疸，于2018-03-13在DSA行PTCD

病史简介查体：T36.8℃，P108次/分,R22次/分，Bp86/46mmHg，神清，贫血貌，全身皮肤苍白。巩膜略黄。腹部外形正常，肋缘下可见一弧形手术瘢痕，右腋中线可见PTCD管固定，引流管内见胆汁样物质。腹部柔软，全上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，无腹部包块，肝胆胰脾未触及。无输尿管压痛点。肝浊音届存在，无移动性浊音。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。辅助检查：入院心电图示：窦性心动过速，中度ST-T压低。

入院诊断1、胆囊癌复发伴肝转移2、上消化道出血：食管胃底静脉破裂出血？胆道出血？胃溃疡伴出血？其他3、胆道感染4、失血性休克5、失血性贫血（重度）

治疗告病重，记24小时尿量，禁饮禁食，行心电监测、血氧饱和度监测、吸氧，静脉补液扩容、白眉蛇毒血凝眉联合氨甲环酸止血、抑酸，抗感染、增强免疫，等对症处理，密切观察病员病情变化。

护理专项评估自理能力评分：65分疼痛评估：3分轻度疼痛跌倒/坠床风险评估：3分压疮风险评估：19分

病情发展

D12018-12-619:35入院神清，贫血貌、T36.8℃，P108次/分,R22次/分，Bp86/46mmHg医嘱予以吸氧、心电监测、静脉补液抗感染止血等对症处理;20:47检验科危急值示：乳酸8mmol/Ｌ，结合病员呕血、血压低，考虑有效循环不足，拟予以补液输血等对症处理，积极完善血常规、肝肾功、电解质、输血前检查，血型等。22:20病员急诊血常规示：血红蛋白55g/L，结合血气乳酸结果示，医嘱予以输血。23:15病员T36.3P90次/分R20次/分BP84/49mmHg经双人核对无误后，静脉输注红悬1.5U。

病情发展

2018-12-700:51病员输血顺利，但全身湿冷，血压46/26mmHg，心率102次/分，呕出鲜血约20ml，立即协助病员头偏向一侧，告知值班医生，立即建立静脉三通道，继续输血并同时泵入生长抑素3mg+0.9%NS48ml，以4ml/Ｈ泵入，奥美拉唑40mg+0.9%NS40ml，以5ml/h泵入。予以转化糖500ml，以50-60滴/分，静脉滴注扩容。1:40病员血压85/54mmHg，心率90次/分，继续予以复方氯化钠+10ml氯化钾扩容。

病情发展2:20病员1.5U单位红悬输注完毕，病员此时T36.4P84次/分R19次/分BP82/56mmHgspo296%病员无输血反应、遵医嘱继续予以1.5U红悬静脉滴注。4:00病员T36.5P87次/分R19次/分Bp80/57mmHgspo295%;输血完毕生命体征平稳、无发热等输血反应。8:00病员T36.5℃，P87次/分，R19次/分，BP80/57mmHg，spo296%,病员诉暂未解黑便、未呕血，24h尿量为350ml。

病情发展D22018-12-7病员情况一般，血压90/46mmHg，心率84次/分，复查血常规示：血红蛋白66g/L，红细胞2.36*10^12/L，病员症状缓解，继续予以抗感染、抑酸等对症处理，持续生长抑素3mg+0.9%NS48ml、奥美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，予以脂肪乳氨基酸等肠外营养支持、5%GNS+10%KCL静脉快速滴注扩容