2024青海省医疗保险特殊药品目录（完整版） .pdf

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青海省医疗保险特殊药品目录（2024版）

药品

序号药品名称分类医保支付标准备注药品类别

限：1.预防重症患者应激性溃疡出

1注射用艾普拉哇钠乙63.00元（10mg/支）谈判药（西药）

血；2.消化性溃疡出血。

奥美拉哩碳酸氢钠干混悬剂4.15元（奥美拉哩40mg和碳酸氢

2乙限活动性良性胃溃疡。谈判药（西药）

（II）钠1680mg/）

3注射用右兰索拉哇乙*限伴有出血的胃、十二指肠溃疡。谈判药（西药）

4替戈拉生片乙*限反流性食管炎。谈判药（西药）

5.68元（10mg/片（按限：1.十二指肠溃疡；2.反流性食管

5盐酸凯普拉生片乙谈判药（西药）

C22H25FN204S计））炎。

13.60元（1ml:12.5mg/支）；

6甲磺酸多拉司琼注射液乙谈判药（西药）

66.82元（5ml:lOOmg/支）

7昂丹司琼口溶膜乙*谈判药（西药）

8奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊乙*谈判药（西药）

1.70元（1g/）；限因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝

9门冬氨酸鸟氨酸颗粒乙谈判药（西药）

3.95元（3g/）、肝炎所致的高血氨症。

10利那洛肽胶囊乙*限成人便秘型肠易激综合征（IBS-C）。谈判药（西药）

11磷酸钠盐散乙*谈判药（西药）

12芦比前列酮软胶囊乙4.52元（24四g/粒）限成人慢性特发性便秘的治疗。谈判药（西药）

13美沙拉秦肠溶缓释胶囊乙5.03元（0.375g/粒）谈判药（西药）

限

医务工作者，自由工作者

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