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青海省医疗保险特殊药品目录（2024版）
药品
序号药品名称分类医保支付标准备注药品类别
限：1.预防重症患者应激性溃疡出
1注射用艾普拉哇钠乙63.00元（10mg/支）谈判药（西药）
血；2.消化性溃疡出血。
奥美拉哩碳酸氢钠干混悬剂4.15元（奥美拉哩40mg和碳酸氢
2乙限活动性良性胃溃疡。谈判药（西药）
（II）钠1680mg/）
3注射用右兰索拉哇乙*限伴有出血的胃、十二指肠溃疡。谈判药（西药）
4替戈拉生片乙*限反流性食管炎。谈判药（西药）
5.68元（10mg/片（按限：1.十二指肠溃疡；2.反流性食管
5盐酸凯普拉生片乙谈判药（西药）
C22H25FN204S计））炎。
13.60元（1ml:12.5mg/支）；
6甲磺酸多拉司琼注射液乙谈判药（西药）
66.82元（5ml:lOOmg/支）
7昂丹司琼口溶膜乙*谈判药（西药）
8奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊乙*谈判药（西药）
1.70元（1g/）；限因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝
9门冬氨酸鸟氨酸颗粒乙谈判药（西药）
3.95元（3g/）、肝炎所致的高血氨症。
10利那洛肽胶囊乙*限成人便秘型肠易激综合征（IBS-C）。谈判药（西药）
11磷酸钠盐散乙*谈判药（西药）
12芦比前列酮软胶囊乙4.52元（24四g/粒）限成人慢性特发性便秘的治疗。谈判药（西药）
13美沙拉秦肠溶缓释胶囊乙5.03元（0.375g/粒）谈判药（西药）
限
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