护理工作病历记录要求.pptx

护理工作病历记录要求汇报人：XX2024-01-06

病历记录基本概念与重要性病历记录原则与方法各类护理工作病历记录内容常见问题及解决方案提高护理工作病历记录质量措施总结与展望目录

01病历记录基本概念与重要性

病历是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。病历定义及功能病历功能病历定义

护理记录意义提供完整病人信息护理记录是病历的重要组成部分，能够提供病人全面的健康信息，包括症状、体征、护理措施和效果等。辅助诊断和治疗护理记录可以为医生提供重要的诊断和治疗依据，有助于医生全面了解病人的病情和治疗过程。促进医护团队协作护理记录可以促进医生和护士之间的沟通和协作，确保医疗团队能够为病人提供连贯和高效的医疗服务。

《医疗机构病历管理规定》为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定了本规定。《病历书写基本规范》病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。法律法规依据

02病历记录原则与方法

病历记录必须真实、准确地反映患者的病情变化、治疗过程和护理措施，不得虚构、夸大或隐瞒。真实反映患者情况护理人员在记录时应避免主观臆断，尽量使用客观、中性的语言描述患者的情况。避免主观臆断客观真实性

及时记录护理人员应在患者病情变化、治疗操作和护理措施执行后及时记录，确保信息的时效性。准确描述病历记录应准确描述患者的症状、体征、治疗操作和护理措施等内容，避免模糊、歧义或错误的表述。及时准确性

病历记录应涵盖患者的所有相关信息，包括基本信息、病史、诊断、治疗、护理、检查、化验等方面。全面记录护理人员应确保病历记录中不遗漏任何重要信息，特别是与患者病情和治疗相关的关键信息。不遗漏重要信息完整性

一致性保持前后一致病历记录应保持前后一致，避免出现自相矛盾或不一致的情况。与其他医疗文档相符病历记录应与其他医疗文档（如医嘱、检查报告等）相符，确保信息的准确性和一致性。

03各类护理工作病历记录内容

入院评估记录主诉与现病史体格检查记录患者的主诉及与本次住院相关的现病史。记录患者的生命体征、身高、体重、营养状况等。患者基本信息既往史与过敏史心理社会评估包括姓名、性别、年龄、职业等。了解并记录患者的既往病史、手术史、过敏史等。评估患者的心理状态、社会支持系统等。

日常观察记录定时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。观察并记录患者症状与体征的变化情况，如疼痛、恶心、呕吐等。记录采取的护理措施及执行情况，如给药、输液、吸氧等。记录患者对护理措施的反应及与医护人员的沟通情况。生命体征观察症状与体征变化护理措施与执行患者反应与沟通

明确记录特殊操作的名称及实施目的。操作名称与目的详细记录特殊操作的步骤及实施过程。操作步骤与过程记录患者在操作过程中的反应及配合情况。患者反应与配合情况记录特殊操作的结果及对患者病情的影响，并进行评价。操作结果与评价特殊操作记录

简要回顾患者在住院期间的病情变化及治疗过程。住院期间病情回顾总结在住院期间采取的护理措施，并对其效果进行评价。护理措施总结与评价根据患者的病情及恢复情况，给出出院后的护理指导与建议。出院指导与建议制定患者出院后的随访计划，并安排相关人员进行随访。随访计划与安排出院总结报告

04常见问题及解决方案

确保所有关键信息，如患者症状、护理措施、用药情况等，都被详细记录，避免遗漏。完整记录准确描述及时更新使用专业术语，准确描述患者的病情和护理措施，避免使用模糊或不确定的词汇。随时更新病历记录，反映患者的最新病情和护理进展，确保信息的实时性。030201信息不准确或遗漏问题

采用统一的病历记录格式，包括标题、日期、患者信息、病情描述、护理措施等部分，确保信息的条理清晰。统一格式使用规范的医学用语和护理术语，避免使用口语化或不专业的表达。规范用语保持书写清晰、易读，避免潦草或难以辨认的字迹，确保信息的可读性。字迹清晰书写不规范问题

与患者及其家属保持充分沟通，了解他们的需求和关注点，确保信息的准确传递。充分沟通向患者和家属提供明确的护理指示和建议，包括用药、饮食、活动等方面的注意事项。明确指示对患者和家属的疑问或建议给予及时反馈和处理，消除误解和不必要的担忧。及时反馈沟通不畅导致误解问题

05提高护理工作病历记录质量措施

提高护士专业素质加强护士专业知识培训，提高护士对病情的观察、分析和判断能力。加强护士法律意识教育增强护士的法律意识，确保病历记录的准确性和完整性。加强护理病历书写培训组织护士学习护理病历书写规范，提高书写能力。加强培训，提