复杂腹腔感染诊断与治疗策略.ppt

四、适当的干预措施1.建议对于所有的腹腔内感染患者,采取恰当的措施引流感染灶,以防止感染在腹腔扩散,最大程度的恢复患者的解剖及生理功能(B-Ⅱ)。2.弥漫性腹膜炎的患者,即使生命体征不稳定,也应在稳定生命体征治疗的同时,尽快外科急诊手术(B-Ⅱ)。3.如果可行,推荐通过经皮穿刺引流感染灶,而非外科手术(B-Ⅱ)4.血流动力学稳定,无急性器官功能衰竭的患者,应紧急处理。在恰当的抗感染治疗及临床密切监测的情况下,最长可以推迟24h再进行外科干预(B-Ⅱ)。第30页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三5.重症腹膜炎的患者,如无肠不连贯(intestinaliscontinuity),腹壁筋膜缺失无法关腹(abominalfasciallossthatpreventsabominalwallclosure),或腹腔内高压(intraabominalhypertension),不推荐急诊或择期再次剖腹探查(A-Ⅱ)。6.一般情况很好,感染部位局限的患者,如阑尾或结肠周围蜂窝织炎,可仅予抗感染治疗,而不进行外科干预,但必须密切监测病情变化(B-Ⅱ)。第31页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三五、病原学检测1.社区获得性腹腔感染的患者,不推荐常规作血培养(B-Ⅲ)。2.如果患者有中毒症状,或存在免疫抑制,菌血症的结果有助于决定抗感染治疗的疗程(B-Ⅲ)。3.社区获得性感染,没有必要常规对感染组织进行革兰染色涂片检查(C-Ⅲ)。4.医疗保健相关感染(healthcareassociateinfections),革兰染色涂片对诊断真菌感染有帮助(C-Ⅲ)。5.社区获得性感染的低危患者不需常规进行需氧和厌氧培养,但对于了解社区获得性腹腔内感染病原学及耐药性的变迁,以及对序贯口服治疗药物的选择有帮助(B-Ⅱ)。第32页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三6.如果社区感染的常见菌株(如大肠埃希菌)对当地常用的抗菌药耐药率较高(如10%~20%临床分离菌耐药),阑尾炎穿孔和其他社区获得性腹腔内感染,需要常规进行培养和药敏试验(B-Ⅲ)。7.如果经验治疗可覆盖常见厌氧菌,社区获得性腹腔内感染的患者无需进行厌氧培养(B-Ⅲ)。8.对于高危患者,应常规对感染部位进行培养。尤其是先前使用过抗菌药的患者,发生耐药菌感染的可能性更大(A-Ⅱ)。第33页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三9.腹腔内感染灶留取的标本,可以代表临床感染相关的组织(B-Ⅲ)。10.应留取标本进行培养,标本量至少1mL液体或1g组织,或更多,并正确的转运到实验室。接种1~10mL液体至需氧培养瓶。另外送0.5mL液体至实验室进行革兰染色涂片,如果真菌涂片阳性,进行真菌培养。如果需要厌氧培养,至少需要0.5mL液体或0.5g组织,用厌氧管转运。或接种1~10mL液体于厌氧培养瓶(A-Ⅰ)。11.如果培养结果示假单胞菌属、变形杆菌属、不动杆菌属、金葡菌和其他肠杆菌科细菌中度或大量生长,需要进行药敏试验,因为这些细菌更易发生耐药(A-Ⅲ)。第34页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三六、抗菌药治疗1.成人轻中度社区获得性感染

社区和医疗保健相关腹腔内感染的经验性抗菌治疗以及联合治疗方案见表3~5。(1)社区获得性腹腔内感染的经验治疗,需要覆盖肠道革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌以及肠道革兰阳性链球菌(A-Ⅰ)。(2)小肠末端、阑尾和结肠感染,机械性或麻痹性肠梗阻所致胃肠道穿孔,需要覆盖专性厌氧菌(A-Ⅰ)。(3)对于成人轻中度社区获得性感染,使用替卡西林克拉维酸、头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素单药治疗,或甲硝唑联合头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、环丙沙星的方案比具有抗假单胞菌作用的方案更好(A-Ⅰ),见表3。第35页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三表3胆道外复杂性腹腔内感染初始抗菌药物经验治疗方案成人社区获得性感染方案儿童社区获得性感染轻中度:阑尾炎穿孔或阑尾脓肿形成及其他轻中度感染高危或重症:严重生理紊乱、高龄或免疫抑制状态单药治疗厄他培南、美罗培南、亚胺培南西司他丁、替卡西林克拉维酸和哌拉西林他唑巴坦头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素和替卡西林克拉