心力衰竭规范化诊断和治疗.ppt

二、药物治疗-β受体阻滞剂1.适应证:结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAIVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。第29页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三2.应用方法:推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。第30页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三二、药物治疗-β受体阻滞剂β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。起始剂量宜小，每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。这种生物学效应往往需持续用药2-3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。第31页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三二、药物治疗-β受体阻滞剂第32页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三3.不良反应:起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。(1)低血压:一般出现于首剂或加量的24-48h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。(2)液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。第33页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。(3)心动过缓和房室传导阻滞:如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。第34页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂(四)醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响有独立和叠加于AngII的作用。螺内酯和依普利酮可使NYHAIII-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。第35页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂(四)醛固酮受体拮抗剂1.适应证:LVEF≤35%,NYHAII-IV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。2.应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:螺内酯，初始剂量10-20mg，1次/d，目标剂量20mg，1次/d。第36页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三3.注意事项:血钾5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。临床试验表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能。第37页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三(五)ARBARB可阻断AngII与AngII的1型受体(AT1R)结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。第38页，讲稿共62页，2023年5月2日，星期三二、药物治疗-ARB1.适应证:推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和α受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(IIb类，A级)。2.应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量3.注意事项:如可能引起低血压、肾功