三级综合医院评审标准实施细则.docVIP

三级综合医院评审原则实行细则第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规

划的定位和规定

评审原则

评审要点

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模合适。

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三

级医院设置原则。

【C】

1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置原则，获得同意等级至

少正式执业五年以上。

(1)开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。

(2)开放床位与病房护士之比1:0.4。

(3)在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

【B】符合“C”,并

1.临床科室主任具有正高职称90%。

2.护理人员中具有大专及以上学历者50%。

3.平均住院日≤12天。

4.保持合适的床位使用率≤93%。

5.开放床位明显不小于执业登记床位时，有增长床位的申请记录。

【A】符合“B”,并

医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，到达卫生行政部门设置原则。

医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊断的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊

断部门可提供24小时急诊诊断服务。

重要承担急危重症和疑难疾病的诊断。医学影像与介入诊断部门可提供24小时急诊诊断服务。

【C】

1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊断的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊断。

3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。

4.医学影像与介入诊断部门可提供24小时急诊诊断服务。

【B】符合C,并

重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%-8%,符合重症收治原则的患者≥80%。

【A】符合“B”,并

重症医学科床位占医院总床位的≥8%,符合重症收治原则的患者≥90%。

临床科室一、二级诊断科目设置、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业

技术水平与质量处在本省前列。

【C】

临床科室一、二级诊断科目设置、人

员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定的原则。

1.诊断科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置原则并获得执业许可登记。

2.一、二级诊断科目设置、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定的原则，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供前一年手术和住院的前十大病种)

【B】符合“C”,并

有省级卫生行政部门同意的临床重点专科。

【A】符合“B”,并

有卫生部同意的临床重点专科。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处在本省前列。

医技科室服务能满足临床科室需

要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的原则。

【C】

1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门原则。

2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

【B】符合“C”,并

1.医技科室主任具有正高职称70%。

2.医技科室试验室项目完全到达集中设置、统一管理、资源共享。3.有省级临床质控中心或重点专科。

【A】符合“B”,并

有国家级临床质控中心或重点专科。

二、医院内部管理机制科学规范

评审原则

评审要点

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【C】

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公

益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2.有保障基本医疗服务的有关制度与规范。

3.参与并完毕各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完毕项目数量、参与的医务人员总人次、资金支持等资料。

(1)各类扶贫、防病、增进基层医疗卫生事业项目。

(2)完毕边远地区医疗服务援助项目。

(3)开展或举行多种形式社会公益性活动(如义诊、健康征询、募捐等)。

(4)其他项目。

【B】符合“C”,并

1.有深化改革，坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、减少成本、控制费用的措施。

2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、

社会好评或获得嘉奖。

【A】符合“B”,并

1.深化公立医院改革获得成效。

2.社会调查满意度高。

按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设。

按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设

【C】

1.具有临床住院医师培训基地的资质。

2.有住院医师规范化培训计划、详细实行方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。

3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训规定。4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

【B】符合“C”,并

定