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问诊(inguiry)一、定义:向患者及相关人员获取病史资料。病史采集(Historytaking)二、重要性1、诊断疾病的第1步(无名氏昏迷无陪人病人就诊难度)2、资料齐全:正确诊断,否则误诊(急腹症、宫外孕月经史)3、“五指”理论:美国学者Harey
提出诊断疾病5过程二、重要性拇指代表:问诊
食指代表:体查
中指代表:就诊疾病密切的辅
助检查
无名指代表:排除就诊疾病的
辅助检查
小指代表:常规实验检查三、问诊的内容及方法:1、一般项目:姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址三、问诊的内容及方法:提醒:
(1)婚否:根据不同年龄采用不同问法
青年人:结婚没有?
中年人:什么时候结婚的?
(2)职业:应问具体职业,排除职业病2、主诉(Chiefcomplaint):
(1)?出现到就诊时间最明显的体
征:心脏杂音,高血压
(2)?最主要的症状:气促、咳嗽
浮肿
三、问诊的内容及方法:注意:
(1)1-2句话扼要概括:活动后
气促X年,加剧X月
(2)病人叙说医师归纳(复杂的
病史)
(3)时间应与现病史一致三、问诊的内容及方法:
3、现病史:Historyof
presentillness
病史中最主要的部分,起病后的全过程,发生、发展及演变。三、问诊的内容及方法:
包括:(1)起病情况:
急起:脑溢血,心绞痛,心梗,
胃穿孔
缓起:肺结核,肾炎,肿瘤
起病时间:急症、危症,精确到
分、小时
慢性病以年月,越具体越好三、问诊的内容及方法:(2)病因与诱因:
①发病的明显原因:外伤,中毒,
感染
②诱因:气候,环境,情绪
③根据不同疾病判断:
上感——肺炎属病因;
心衰、慢性肾炎加重——诱因
大量饮酒、刺激食物——胃出
血穿孔三、问诊的内容及方法:(3)主要症状的特点:
①主要症状出现的部位:
心前区痛——心绞痛
右上腹痛——肝脏疾患
②性质:灼痛(胃炎);胀痛(肝);隐痛(胃溃疡);绞痛(心、肾结石)
③持续时间:心绞痛(阵发)持续(肝炎,脓肿)三、问诊的内容及方法:
④?有无放射:胆囊炎(右肩部),心(左肩、上肢)
⑤程度:轻(胃炎),剧痛(肠穿孔、胆结石)
⑥加重与缓解的因素:胃溃疡病,寒冷,刺激食物加重,进食缓解。三、问诊的内容及方法:(4)病情发展与演变:
①主要症状的变化:减轻或加重心前区疼痛,频率增加,时间延长
下肢浮肿全身浮肿,腹水
②是否有新症状的出现:
慢性咳嗽、气促胸痛:气促
浮肿少尿无尿:肾衰三、问诊的内容及方法:(5)伴随症状:主要症状以外
症状的
①用以鉴别诊断:
腰痛:伴尿频、尿急尿路感染
伴腹部放射痛,恶心、呕吐:尿路结石
三、问诊的内容及方法:②判断有无并发症:
慢性上腹痛黑便:溃疡出血
发热、咳嗽胸痛:肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法:(6)诊治经过:发病到就诊时接受的诊治
①做何检查,结果如何。
②用何药物,剂量,疗程,效果。
③仅供参考,不可照搬原诊断。三、问诊的内容及方法:
(7)起病来的精神体力,饮食睡眠,大小便情况
①估计病情轻重:尿毒症:纳差,体力下降,
睡眠倒置。
②辅助治疗的参考:重症陪护,采取何种饮食。三、问诊的内容及方法:
4、既往史:
平素健康状况:良好传染病史预防接种史
过敏史无有
外伤史手术史
三、问诊的内容及方法:注意:①过去患的疾病为本次相同:归为现病史,如风心病,高血压,肾炎②过去患的疾病为本次不同:归既往史,如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病,病人对某些疾病是否传染病不清楚。
三、问诊的内容及方法:5、系统回顾(Systemsreview):
①包括:呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动
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