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脓毒血症相关急性肾损伤发生机制、处理原则以及早期诊断和预后标志物

脓毒血症（sepsis）是感染引起的并发全身炎症反应综合征，易引发急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）和多器官功能障碍或衰竭。

SA-AKI发生机制

脓毒血症伴急性肾损伤的病理生理学机制较为复杂，包括：

1

各种感染毒素直接致细胞凋亡；

2

受炎症因子与体内毒素的影响；

3

脓毒血症促使纤溶系统反应与凝血反应的发生，致肾小管内建立微血栓，引发肾脏微血管堵塞；

4

血流动力学发生变化，脓毒血症多合并有低血压或感染性休克致肾灌注不足。

随着脓毒血症病情的发展，患者体内IL-1、TNF-α等细胞因子及炎症因子水平升高，影响患者机体内环境的稳定，进而极易造成器官功能紊乱、感染性休克等不良后果。TNF可诱导和促进其他一些炎症介质产生，并相互作用，通过瀑布样级联反应使炎症放大损伤肾脏。

SA-AKI高危患者

脓毒血症患者AKI发生率高达60%，合并慢性肾脏病的患者发生AKI的风险更高。对脓毒症血患者实施一系列支持性措施，以下集束化方案已被证明可降低高危患者SA-AKI发生率：

1

避免肾毒性药物：如羟乙基淀粉、血管造影剂

2

密切监测血肌酐和尿量

3

控制血糖：目标血糖6.1~8.3mmol/L

4

优化容量管理和血流动力学监测：输注平衡液，使用增压药物；行被动抬腿试验

输注平衡液，使用升压药物：去甲肾上腺素/血管加压素，使MAP65mmHg，CVP≥8mmHg，心脏指数2.5L/min/m2

行被动抬腿试验（PLRT）：若心输出量（CO）增加10%，则必须补足容量；若CO增加≤10%，测定心脏指数（CI）。CI2.5L/min/m2需应用多巴酚丁胺或肾上腺素；CI2.5L/min/m2则继续监测MAP。若MAP65mmHg，则需要调整去甲肾上腺素；若MAP65mmHg，则达标。第一天每6h监测一次，随后每12h监测一次。

图1.优化容量和血流动力学管理路径

三

SA-AKI早期诊断

采用血肌酐和尿量密切监测肾功能以便早期诊断AKI和分期。然而，KDIGO对AKI的定义存在局限性，主要体现在：

1）血肌酐升高存在延迟，当肾功能丧失?50%时SCr浓度才发生变化，且SCr达到稳态需要几天时间；

2）SCr受年龄、性别、体质量、药物、容量负荷、肌肉代谢、蛋白摄入等诸多非肾脏因素的影响，在脓毒血症状态下的肌酐生成会减少50%；

3）液体复苏的稀释作用会导致肌酐水平假性降低。

早期发现肾脏损害：新的生物标记物、肾脏彩超、尿液镜检。

生物标记物

将肾脏结构损伤和功能损伤的标志物相结合有助于提高诊断AKI的敏感性和特异性。亚临床AKI（AKI1S期）定义为肾脏应激/损伤标志物水平升高，而功能性标志物（血肌酐和尿量）正常。以下几种血清/尿液生物标志物可能有助于早期识别SA-AKI：

1）在脓毒症危重患者中，血清胱抑素C和脑啡肽原水平升高早于肌酐。

2）尿液金属蛋白酶组织抑制剂-2（TIMP2）和胰岛素样生长因子结合蛋白-7（IGFBP7）是两种与细胞周期阻滞相关的标志物，在预测脓毒症患者2-3期AKI方面有很好的表现。

3）SA-AKI患者的血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）升高先于肌酐和尿量变化。

肾阻力指数

床旁多普勒超声是一种快速、无创、可重复的评估肾脏灌注的工具，广泛应用于危重患者。

在AKI发生过程中，彩超测得的肾阻力指数（RRI）的变化早于血肌酐，已被证明可预测AKI。但肾脏彩超不能区分肾脏恢复模式，也不能预测持续性AKI的风险。此外，一些生理因素，如腹内压和血管顺应性也会影响RRI。

尿液镜检

有助于鉴别SA-AKI与非感染性AKI。SA-AKI患者尿液可见更多的颗粒管型成分和肾小管上皮细胞。尿液分析评分≥3可预测严重AKI，并与尿液肾小管损伤标志物（NGAL）表现出强相关性。

表1.尿液镜检评分工具

确诊SA-AKI患者

脓毒血症是严重感染引起的器官功能障碍。感染性休克的特点是经过足量液体复苏后仍持续低血压，血浆乳酸浓度2mmol/L，需应用血管活性药物方能维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。

脓毒血症、未出现休克：按脓毒症治疗

应用抗生素之前留取血培养，并根据病原体类型早期启动抗感染治疗，结合后续药敏结果及时调整治疗；

早期补液对脓毒症微循环障碍的恢复具有重要意义。出现脓毒症引起的低灌注（血浆乳酸≥2mmol/L）或脓毒症休克时，应动态监测乳酸水平和液体反应性，指导晶体液输注。

建议早期补液初始剂量为30mL/kg（无需根据患者当下的容量状