IgA肾病生活方式管理、控制血压、降尿蛋白等治疗要点及用药注意事项.doc

IgA肾病生活方式管理、控制血压、降尿蛋白等治疗要点及用药注意事项

IgA肾病的治疗有两大目标：一是延缓肾损害，避免尿毒症的发生，二是预防心血管并发症，降低死亡率。尿蛋白和高血压是IgA肾病进展和心血管并发症的主要危险因素，IgA肾病的两大治疗措施是，降低尿蛋白、控制血压达标，这两大措施也是IgA肾病的支持（基础）治疗策略。

生活方式管理

鼓励IgA肾病患者以全面和综合的方法来改变生活方式，进行与心血管健康、耐受性和虚弱程度相适应的体力活动，保持最佳体重指数（BMI），不使用烟草制品，采用健康和多样化的饮食，倡导低动物性食物、多食用植物性食物，减少超加工食品的摄入。

控制血压

IgA肾病患者血压的控制目标值是130/80mmHg以下。

肾小球肾炎指南

IgA肾病与血管炎篇

1）对所有IgA肾病患者都要进行血压管理。如果患者蛋白尿＞0.5g/d，初始治疗使用ACEI（普利类降压药）或ARB（沙坦类降压药）。

2）若患者尿蛋白＞0.5g/d，不论是否合并高血压，则均应使用ACEI或ARB进行治疗。

3）若进行优化支持性治疗后，患者依然有较高的进展风险，则应该考虑开始为期6个月的糖皮质激素治疗。在治疗前，需与患者就治疗的副作用与风险展开讨论，对估算肾小球滤过率（eGFR）＜50mL/min/1.73m2的患者更是如此。

4）对于eGFR＜30mL/min/1.73m2、糖尿病、BMI＞30kg/m2、感染（结核）、继发性疾病（肝硬化）、活动性消化溃疡、精神疾病以及骨质疏松的患者需要谨慎使用。

慢性肾脏病患者高血压管理

1）慢性肾脏病（包括IgA肾病）患者，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，都应该在生活方式干预的同时启动降压药物治疗。

2）出现尿蛋白，尿蛋白定量≥30mg/d的慢性肾脏病患者，当收缩压持续≥130mmHg和（或）舒张压持续≥80mmHg时，需要降压治疗。

3）无论是否合并有糖尿病，无论尿蛋白的多少，对慢性肾脏病合并高血压患者，均优先推荐普利类降压药（ACEI）或者沙坦类降压药（ARB）进行血压管理。

降尿蛋白

尿蛋白干预治疗的重要性，即所有尿蛋白定量超过0.5g/d的患者均应该开始进行干预治疗。

IgA肾病患者尿蛋白定量应降低至1g/d以下，小于0.5g/d的获益更多。

ACEI或ARB

若患者尿蛋白＞0.5g/d，不论是否合并高血压，则均应使用ACEI或ARB进行治疗。（1B）

列净类降糖药（SGLT2i）

慢性肾脏病糖尿病管理均推荐SGLT2i用于慢性肾脏病治疗。

eGFR≥20mL/min/1.73m2，有尿蛋白、尿白蛋白肌酐比（UACR）≥200mg/g的成人患者，推荐使用SGLT2i治疗。(1A)

eGFR≥20-45mL/min/1.73m2，没有尿蛋白、UACR200mg/g的成人患者使用SGLT2i治疗。(2B)

盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）

IgA肾病合并糖尿病患者，如果eGFR≥25mL/min/1.73m2、血钾正常，而且使用最大可耐受剂量ACEI或者ARB之后仍有尿蛋白（尿蛋白肌酐比值≥30mg/g）的，用有明确肾心获益证据的非甾体类MRA，非奈利酮为治疗优选。

非奈利酮可在ACEI/ARB与SGLT2i基础上使用，也可单独联合RASi使用。考虑到SGLT2i与非奈利酮联合用药可能降低高钾血症发生风险，且两者作用机制互补，二者联合用药或可实现双重获益。

用药注意事项

ACEI和ARB

1）应避免ACEI、ARB和直接肾素抑制剂（DRI）联合使用。

2）使用能够耐受的、批准最高剂量的ACEI或ARB。

3）在开始或增加剂量后2～4周内，评估血压、血肌酐和血钾变化。

4）ACEI或ARB相关的高钾血症，可以通过降钾药物来控制，无需减少剂量或停用ACEI或ARB。

5）ACEI或ARB初始治疗或增加剂量后4周内，如果血肌酐升高超过基线值的30%，应停止使用ACEI或ARB治疗，如果血肌酐升高没有超过基线值的30%，应继续ACEI或ARB治疗。

6）如果出现低血压症状或药物不可控的高钾血症，可考虑减少剂量或停用ACEI或ARB。

SGLT2i

1）在长时间禁食、手术或严重疾病期间，患者可能有更大酮症风险时，保留SGLT2i是合理的。

2）SGLT2i不增加低血糖风险。

3）SGLT2i也具有降低血压、尿酸、体液超载、严重高钾血症风险的效果。

非奈利酮

1）起始治疗时，如果血钾≤5.0mmol/L，可以考虑使用，如果血钾5.0mmol